Эксперт № 16 (2013)
Шрифт:
В результате на 2011 год в МНТК купленное на бюджетные деньги оборудование составляло 10–15% всего оборудования. Все остальное было куплено на внебюджетные деньги, заработанные коллективом. Такая же ситуация была с содержанием и воспроизводством основных фондов (здания инженерных систем и т. п.). То есть МНТК содержался в основном усилиями и трудом коллектива, который заработанные деньги не проедал, а вкладывал в организацию.
Помимо того что бюджетное финансирование по всем статьям неполное, оно еще и не сбалансировано между статьями расходов: разница недофинансирования между статьями составляла от 20 до 80% (например, по одной статье на год выделено денег только на восемь месяцев, по другой — на три).
Появившееся дополнительное бюджетное финансирование по высоким медицинским технологиям (ВМП) выделялось на 12–15 тыс. операций в год, тогда как всего мы их делали 320–350 тыс. в год. То есть дополнительные 3% операций в год существенно изменить ситуацию не могли. Зато они принесли массу проблем: эти деньги приходили на четыре статьи (зарплата, начисление на зарплату, расходные материалы и лекарства). Утвержденного
ВМП — это единственная зона, где выделенные финансы напрямую связаны с количеством пролеченных больных. Каким образом осуществить этот расчет, если финансируется только четыре из более чем десятка необходимых статей, знает только бог и, конечно, проверяющий. Причем каждый из них интерпретирует это по-своему.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) официально финансирует пять статей расходов на своих больных, а где взять деньги на финансирование других статей, никто не знает. На этот счет нет ни регламента, ни правил расчета. Некоторые функционеры от власти пытаются объяснить, что остальные статьи нужно закрывать из статей бюджетного финансирования, выделенного на содержание организации. Во-первых, на этот счет нет ни одного разрешительного документа. Во-вторых, сколько денег можно брать на эти цели, из какого расчета, что делать со статьями, где деньги закончились быстрее, чем на других статьях? То есть механизма, как этим законно пользоваться, нет. Самое интересное, что его и не может быть, так как статьи расходов между собой не сбалансированы и тем более не сбалансированы бюджетные деньги и деньги ОМС.
Всю эту финансовую неразбериху невозможно урегулировать без знания цены конкретного вида медицинской помощи (услуги). В этом случае будет понятно, сколько денег нужно для ее оказания. Сколько может дать на это бюджет, сколько ОМС и т. д. И тогда можно будет рассчитать, из каких источников какие расходы можно покрывать в каждом конкретном виде медпомощи.
Мы провели такие условные расчеты в МНТК и вывели условные цены. Согласно этим ценам велось ежегодное расходование средств. Например, условная расчетная стоимость операции по замене хрусталика составляет 20 тыс. рублей. А это значит, что для того, чтобы провести операцию с помощью современных технологий бюджетному больному, мы должны дополнительно найти 12 тыс. рублей, ОМС-больному — 15 тыс. рублей, ВМП-больному — 3 тыс. рублей. При существующей системе в здравоохранении реально дополнительные деньги можно заработать только на платных больных — это так называемые внебюджетные деньги. (Или «попрошайничеством» у сильных мира сего, включая государство, но этот вид «искусства заработать» мы рассматривать не будем.) Отсюда вывод: для того, чтобы нормально лечить, нужно сначала найти платного больного, заработать на нем денег и доплатить за больного по бюджету и ОМС. Все это строится на энтузиазме персонала, который должен создать условия для того, чтобы пришло как можно больше платных больных. И конечно, согласиться на то, чтобы заработанные деньги пошли на доплату бюджетным и ОМС-больным. Если удается убедить коллектив в таком подходе, то это приводит к росту объемов лечения с помощью современных технологий, что неизбежно поднимает уровень качества лечения и, разумеется, стимулирует приход новых больных, в том числе платных. Такая непростая экономическая система, построенная в МНТК «Микрохирургия глаза» за последние десять лет, позволила увеличить количество пролеченных «бесплатных» больных вдвое. В среднем за год лечилось порядка 100 тыс. больных за бюджетные и ОМС-деньги, около 120–150 тыс. лечились платно и еще порядка 100 тыс. — бесплатно, за счет денег, заработанных коллективом. Общая эффективность лечебной деятельности учреждения по отношению к объемам бюджетного финансирования возросла в 3–3,5 раза, а доля в них бесплатных больных — вдвое. При этом все больные, вне зависимости от источника финансирования, оперировались с помощью одинаковых современных технологий, обеспечивающих высший международный стандарт качества. Разработанная нами экономическая модель не нарушает законов, но она, безусловно, вынужденная. Овладеть ею может не каждый руководитель и не во всех специальностях. Но даже эта модель показывает, насколько эффективнее может быть медицина, если в нее введены элементарные экономические приемы.
Конечно, было бы гораздо проще, если бы все имело цену и по этой цене рассчитывались с клиниками за лечение больных. Сделать это в масштабах здравоохранения нелегко, тем более при такой территории страны с разным уровнем оказания медицинской помощи. Но начинать необходимо, и делать это нужно постепенно, пошагово: по отдельным специальностям, клиникам, заболеваниям, регионам.
Нужен честный подход
Как обычно выворачиваются из сложившейся ситуации главные врачи? При имеющемся бюджетном недофинансировании главному врачу за бюджетные деньги выгодно лечить как можно меньше людей, чтобы снизить хотя бы часть не покрытых государством расходов. Такие же проблемы в еще большей степени относятся к лечению ОМС-больных, где недофинансирование достигает 70% стоимости услуги. Это все толкает главного врача не на то, чтобы он качественно развивал медицинскую помощь, осваивал новые технологии, которые, естественно, будут дороже стоить, а на уворачивание от вызовов сложившейся порочной системы финансирования медицины. За счет чего главный врач может увеличить количество пролеченных больных? В основном за счет экономии на: заработной плате, ремонте, оборудовании — или за счет того, что больной приносит с собой то, чем его лечить. Все это не улучшает существующую медицину и не способствует
Существуют лишь два варианта дальнейшего развития ситуации. Первый (наиболее удобный сегодня для властей, которые настаивают на том, что у нас в стране бесплатная медицина) — сохранение теневой медицины, так, как это происходит сейчас, когда больной идет на операцию, покрывая неизвестную ему часть расходов из своего кармана. И второй вариант — постепенно, открыто и честно вводить платные медицинские услуги, четко определив, что пациент получает платно, а что бесплатно. Несмотря на то что платные услуги у нас сегодня разрешены законом, медучреждения их оказывают с оглядкой. Пока для больниц это практически закрытая зона, у них нет культуры выстраивания экономических отношений с пациентами. И в сообществе нет никакой дискуссии о том, как правильно поставить это дело.
Мы должны быть честны перед обществом: если у нас не хватает бюджета на оказание помощи всем, нужно четко определить, сколько не хватает, и сказать об этом. Затем справедливо и рационально распорядиться имеющимися бюджетными средствами. Например, выделить патологии и социальные группы, на которые эти деньги расходуются (в первую очередь скорая помощь, высокотехнологичные операции, дети, пенсионеры и проч.). А дальше привлекать дополнительные средства из других источников финансирования: обязательного и добровольного страхования, предприятий (за это им можно дать какие-то налоговые послабления), самих пациентов, медицинских учреждений (поскольку в них заложен колоссальный ресурс рационального расходования средств). Или, как делают в некоторых странах, тяжелые хронические заболевания берет на себя страховая медицина или государство, а легкие ситуации, разовые визиты человек оплачивает сам. То есть речь идет о создании предельно прозрачного, четкого механизма объединения усилий государства, страховых компаний, предприятий, общества и больного. А поскольку государство планирует дальше увеличивать финансирование здравоохранения, необходимо составить четкий график уменьшения платной составляющей лечения для больного. Самое главное, нужно четко отслеживать результаты — по количеству и качеству пролеченных больных, количеству эффективных учреждений, изменению финансирования и т. д. Динамика развития отрасли должна быть открытой и публично обсуждаться.
Если мы не перейдем на честные взаимоотношения всех участников процесса, мы никогда ничего не наладим. Опыт МНТК показывает, что решить эту задачу возможно. Если вы все делаете честно, открыто, максимально задействовав бесплатные для пациента источники финансирования, люди это понимают. Они ведь живут в реальном мире.
График 1
Число лечебных учреждений в последние годы сокращается
График 2
Доля расходов на здравоохранение в федеральном бюджете
Заранее, по интернету, только для вас
Галина Костина
В условиях старения населения и финансовой нестабильности здравоохранение должно эффективно расходовать ресурсы. Для этого нужны инновации, делающие ставку на превентивные меры, персональную медицину и информатизацию
МРТ с шагом 2 мм сканирует все тело
Фото: Олег Сердечников
Бальзаковской даме было всего тридцать. В XX веке дамами бальзаковского возраста называли чуть ли не пенсионерок. И отчасти небезосновательно: в середине XIX века дама слегка за тридцать, обремененная почти взрослыми детьми, считалась немолодой женщиной. В конце XVIII века средняя продолжительность жизни в Европе и вовсе составляла немногим более 30 лет. К середине XX века она доросла до 46, к началу XXI века — до 66. Сегодня средний европеец живет 80 лет, американец — 78, главные долгожители — японцы (82 года). Это отрадно для людей, но тревожно для правительств: в связи с таким увеличением срока жизни, тянущим за собой огромный ворох возрастных и хронических заболеваний, бюджеты на здравоохранение трещат по швам. По данным Мирового банка, расходы на здравоохранение ЕС в 2030 году могут составить 14% ВВП (в 2000 году было 8%). В США, где расходы и сейчас составляют огромную долю ВВП — 17%, при сохранении нынешнего статус-кво они и вовсе вырастут до 23%, что признается практически непосильным для бюджета США. Европа и другие страны затевают реформирование своих систем здравоохранения, чтобы ответить на вызовы нового века: старение населения, его информированность и требовательность к медицине, а также удорожание лечения. В приоритетах превентивная медицина, фокус на эффективных лекарствах от хронических заболеваний и новых регенеративных технологиях, информатизация медицины.