Энциклопедия клинического акушерства
Шрифт:
Процесс образования околоплодных вод достаточно сложен и состоит из нескольких источников, функционирование которых больше или меньше в тот или иной срок беременности. На ранних сроках беременности вся поверхность амниона выполняет секреторную функцию, в дальнейшем обмен осуществляется в большей степени через амниотическую поверхность плаценты. Другими участками обмена вод являются легкие и почки плода. В связи с наличием постоянной динамической регуляции обмена поддерживается постоянство состава околоплодных вод. Известно, что полностью обмен околоплодных вод осуществляется за три часа.
В течение беременности объем и состав околоплодных вод изменяются. В начале развития беременности происходит постепенное нарастание количества околоплодных вод от 30 мл на 10-й неделе
Маловодие (oligohydramnion)
Данная патология подразумевает состояние, когда количество околоплодных вод меньше 0,5 л. Резко выраженное маловодие предполагает снижение количества вод менее 100 мл (может быть даже несколько миллилитров) и, что встречается крайне редко, отсутствие околоплодных вод.
Этиология и патогенез
Причина возникновение маловодия досконально не изучена. Обычно связывают появление такой патологии с недостаточностью развития амниотического эпителия или понижением секреторной его функции. Возможно, некоторое значение имеет повышенная способность амниона к резорбции околоплодных вод (описаны случаи полного исчезновения околоплодных вод, количество которых изначально было нормальным). При наличии маловодия нередко встречается синдром задержки развития плода. В связи с этим имеет место предположение, что есть обратная зависимость: у гипотрофичного плода нарушается функция почек, а снижение часового диуреза приводит к уменьшению количества околоплодных вод. Также часто маловодие встречается у однояйцовых близнецов. Это объясняется неравномерным распределением между двумя близнецами крови, циркулирующей в общей плаценте. Тем не менее наряду с этим причина маловодия в этой ситуации может быть и другой.
При появлении данной патологии достаточно часто возникают осложнения беременности и родов. Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды при маловодии встречаются чаще, чем у женщин с нормальным количеством околоплодных вод. Маловодие неблагоприятно отражается на росте и развитии плода. При малом количестве вод движения плода ограничены, развитие его задерживается, чаще встречается врожденная косолапость, иногда – искривления позвоночника и деформации костей. Нередко между кожными покровами плода и амнионом образуются сращения, которые по мере роста плода вытягиваются в виде тяжей и нитей. Не исключена, однако, возможность возникновения этих тяжей в связи с аномалией развития эктодермы. Тяжи иногда обвивают части плода и пуповину и тем самым вызывают обезображивание или ампутацию конечностей или пальцев плода, а при сжатии пуповины плод может погибнуть. Нередки и другие пороки развития плода при маловодии – эвентрация, гемицефалия и др.
Описанная выше картина маловодия развивается при ненарушенных оболочках (первичное маловодие). Тем не менее существует более редко встречающаяся форма этой патологии, связанная с повреждением плодных оболочек и постепенным истечением околоплодных вод во время беременности, – это так называемое вторичное, или травматическое, маловодие. Излитие околоплодных вод при этом происходит через щель, образующуюся между оболочками и внутренней поверхностью матки, воду сразу не истекают полностью, а могут выделяться в течение достаточно длительного времени (амниональная гидрорея). Процесс истечения околоплодных вод может быть как постоянным, так и периодическим. Если амниотический эпителий в это время остается еще функциональным, то истечение вод компенсируется. Однако чаще данная ситуация заканчивается преждевременным прерыванием беременности.
Клиника
Беременная женщина может ощущать боли в области матки, усиливающиеся при движениях плода при такого рода патологии. Но, как правило, симптомы маловодия не выражены, и состояние женщины остается нормальным.
Диагностика
Главным
Течение беременности
В большинстве случаев маловодие приводит к невынашиванию беременности, развиваются гипоксия, гипотрофия и аномалия развития плода.
Как правило, роды при наличии маловодия протекают также с различного рода осложнениями и дольше, чем обычные (затяжные роды). Раскрытие зева при этом происходит медленно (отсутствие функционального плодного пузыря не приводит к нормальному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева), схватки при этом болезненные и малоэффективные. Иногда даже возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что сопровождается развитием кровотечения. Вагинальный осмотр в родах определяет отсутствие напряжения плодного пузыря во время схваток («плоский плодный пузырь»), оболочки при этом плотно прилегают к предлежащей части плода. Самопроизвольный разрыв или искусственное разведение оболочек при этом способствует ускорению раскрытия маточного зева и уменьшению общей продолжительности родов. После вскрытия оболочек обращает на себя внимание вытекание незначительного количества мутных околоплодных вод (нередко с примесью мекония).
Многоводие (hydramnion, polyhydramnion)
Представляет собой избыточное накопление в амниотической полости околоплодных вод. При физиологическом течении беременности количество околоплодных вод в конце беременности составляет в среднем 800–1000 мл (от 0,5 до 1,5 л). В случае развития многоводия количество околоплодных вод может достигать от 3 до 5 л, а иногда и 10–12 л и больше.
Этиология и патогенез
Анализируя течение беременности у женщин с различного рода патологией, было выявлено, что многоводие в большинстве случаев сопутствует инфекционным заболеваниям гениталий (в том числе вирусным), а также аномалиям развития плодного яйца (таким как поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, аномалии скелета). Например, наиболее часто многоводие сопровождает беременность у женщин с воспалительными заболеваниями влагалища, острой респираторной инфекцией, специфическими инфекциями (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и т. д.). Зафиксировано немало случаев многоводия у беременных с экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, резус-конфликтная беременность), при наличии многоплодной беременности.
Непосредственной причиной возникновения многоводия является нарушение функции амниона. Накоплению вод могут способствовать как избыточная продукция вод амниотическим эпителием, так и замедление процесса выведения вод. В связи с этим наиболее правильно многоводие рассматривать как заболевание амниона, характеризующееся нарушением его секреторной и всасывающей (резорбционной) функции. Наиболее часто многоводие начинает развиваться в середине или во второй половине беременности.
Выделяют острое и хроническое многоводие. Следует отметить, что острое многоводие встречается значительно реже хронического.
Клиника
Симптоматика заболевания связана с резким увеличением матки в связи с чрезмерным накоплением околоплодных вод, стеснением соседних органов и поднятием вверх диафрагмы. Женщина жалуется на появление одышки, недомогания, отеков нижних конечностей, ощущения тяжести и болей в животе, так как многоводие нередко сопровождает гестозы второй половины беременности, тазовые предлежания, поперечные и косые положения плода.
В большинстве случаев хронически протекающее многоводие во время беременности продолжается до физиологического конца. При значительном многоводии (более 20 %) наступают преждевременные роды.