Энциклопедия клинической дерматовенерологии

Османов С. Э.

Диагноз ставится на основании клинической картины; дифференциальный диагноз проводится с грибковым поражением кожи с помощью исследования на патогенные грибы.

Лечение: мази с антибиотиками (эритромициновая, гелиомициновая и др.), бактробан, гиоксизон, лоринден С.

Эктима (ecthyma vulgare) – глубокое стрептококковое поражение кожи, которое в развитом виде представляет собой язвенный дефект с крутовозвышающимися краями, гнойным мягким дном и валом воспалительного болезненного инфильтрата. Наиболее частая локализация эктим – кожа голеней, обычно элементы эктимы единичны (описано не более 10 элементов). Реже эктимы локализуются на ягодицах, бедрах, туловище. Чаще всего эктимы развиваются в результате расчесывания кожи как осложнение зудящих паразитарных заболеваний (чесотка, педикулез), а также укусов кровососущих

насекомых. Недостаточная гигиена кожи, повышенная потливость, длительное пребывание на ногах (походы), застойные явления, недостаток питания способствуют их развитию. Количество больных эктимами, незначительное в мирное время, увеличивается как в войсках, так и среди гражданского населения в военное время.

Заболевание начинается с появления на фоне воспалительного инфильтрата, пузыря или глубокой эпидермальной пустулы величиной с крупную горошину и более. Проникновению стрептококка в глубину кожи способствуют микротравмы и расчесы.

На 2–3-е сутки пустула подсыхает, образуется гнойно-кровянистая корка, после удаления которой обнаруживается язва круглой или овальной формы, с отвесными краями, сочным, покрытым грязно-серым налетом и легко кровоточащим дном. Просуществовав 2–3 недели, язва медленно заживает, на ее месте остается поверхностный рубец, окруженный зоной пигментации.

Патогистологически: центральный некроз эпидермиса и дермы, окруженный густым валом инфильтрата, состоящего из нейтрофилов и лимфоцитов; вокруг инфильтрата – значительный отек и расширение сосудов.

Диагноз основывается на клинической картине.

Дифференциальный диагноз проводят с сифилитическими эктимами, которые не имеют выраженного островоспалительного компонента; серологические реакции на сифилис и исследование на бледную трепонему положительны.

Лечение: антибиотики (линкомицин, диклоксациллин, цефалексин и др.), при гангренозной форме присоединяют кортикостероиды 30–50 мг/сут, ангиопротекторы; наружно: на язву трипсин, химопсин (для очищения от гноя), затем солкосерил в смеси с антибиотиками, на окружающий инфильтрат 20%-ная ихтиоловая мазь, ихтиолокамфарная мазь, винилин и др. Показаны УВЧ, УФО, лазеротерапия.

Целлюлит – глубокое воспалительное поражение кожи и подкожной клетчатки, характеризующееся эритемой, отеком тканей и болью. Целлюлит обычно вызывается стрептококками группы А и присоединившимся золотистым стафилококком.

Целлюлит развивается вокруг раневых поверхностей, язв или на непораженной коже (рожа). Рецидивирующее течение целлюлита нередко обусловлено нарушениями венозной и лимфатической системы. Нередко травматические или хирургические вмешательства в лимфатическую систему обусловливают первые проявления целлюлита.

 

Рожа – острая воспалительная форма целлюлита, отличающаяся от других форм целлюлита вовлечением лимфатической ткани, в которой размножается возбудитель, а также более поверхностным характером процесса и более ясной демаркацией краевой зоны от непораженной окружающей кожи. Наиболее часто она поражает нижние конечности, лицо и ушные раковины.

Ряд заболеваний у взрослых могут способствовать развитию целлюлита (сахарный диабет, злокачественные болезни крови, иммунодефицитные состояния и др.). Целлюлиту нижних конечностей способствуют гипостатические процессы, а также микозы стоп, так как нарушается барьерная функция кожи и через поврежденную микозом кожу легче проникает пиококковая флора. Нередки случаи развития целлюлита после венэктомии V. safena magna. Целлюлит конечностей чаще вызывается -гемолитическим стрептококком.

Клиническая картина характеризуется разлитой островоспалительной эритемой, плотной, горячей и болезненной при пальпации, края которой размыты, размеры ее могут быть разными: малыми (локализованными) – целлюлит пальца и обширными, захватывающими все плечо или ягодицу – целлюлит послеинъекционный. Участки поражения растут быстро, становясь бляшкоподобными, отечными, сопровождаясь лихорадкой. На их поверхности могут образоваться пузыри или фликтены. Менее остро и более медленно развивается целлюлит вокруг язв, обычно без лихорадочного компонента. Рожа нижних конечностей – наиболее частый вариант локализации, Обычно возникает у лиц старшего возраста (после 50 лет) на фоне гипостатических явлений (варикозное расширение вен, лимфостаз и др.). Возможны продромальные явления (недомогание, головная боль и др.), затем температура тела повышается

до 38–40°С, в зоне поражения возникает чувство распирания, жжения, боль. На коже возникает покраснение, которое в течение нескольких часов превращается в яркую эритему с отеком и инфильтрацией кожи и подкожной жировой клетчатки с четкими неровными границами («языками пламени»). Пораженная кожа напряжена, горячая на ощупь, на фоне эритемы могут возникнуть пузыри, нередко с геморрагическим содержимым, красные болезненные тяжи лимфангита могут идти к регионарным лимфатическим узлам. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, повышенная СОЭ. Период реконвалесценции начинается обычно на 8–15-й день болезни. У ряда больных в коже и регионарных лимфатических узлах формируется очаг хронической стрептококковой инфекции, что приводит к рецидивирующему течению заболевания и последующему развитию фиброза с утолщением кожи нижних конечностей, лимфостаза и элефантиаза (слоновости). К осложнениям рожи относят развитие некрозов (при буллезно-геморрагической форме), абсцессов, флегмон, флебита, сепсиса, отита, мастоидита, гнойного менингита (при роже лица, шеи).

Диагноз целлюлита основывается на клинических признаках и лабораторных данных. При развитии процесса на нижних конечностях обычно есть входные ворота для инфекции в виде язвы, эрозии, ссадины, глубокой трещины. Бактериологическое уточнение диагноза возможно при аспирационной пункции очага в точке наибольшего воспаления с выделением культуры возбудителя в 45% случаев.

Рожу дифференцируют от околочелюстного абсцесса, флегмоны, лимфаденита, флебита лицевой вены, актиномикоза, сибирской язвы.

Лечение: пенициллиназорезистентный пенициллин (диклоксациллин 500–1000 мг внутрь каждые 6 ч, цефалоспорины или эритромицин 250–500 мг внутрь каждые 6 ч). При комбинации с грамнегативной инфекцией используют аминогликозиды (гентамицин и др.). У детей при часто выявляемой Н. in-fluenzae используют ампициллин и хлорамфеникол, а также цефалоспорины 2-й и 3-й генераций (цефуроксим, цефтриаксон и др.).

При роже больных госпитализируют, изолируют и назначают антибиотикотерапию, дезинтоксицирующие средства (трисоль, гемодез, реополиглюкин и др.), аскорутин, препараты кальция (при отсутствии склонности к тромбозам), витамины А, группы В, никотиновую кислоту, поливитамины, иммуномодуляторы (при рецидивирующей форме); наружно: сухое тепло, УФО, УВЧ, при буллезной форме – на эрозии полимиксиновую, тетрациклиновую, метилурациловую мази и др.

Профилактика же рожи вообще заключается, с одной стороны, в своевременном лечении имеющихся заболеваний, особенно полости рта я носа, а с другой – в лечении и гигиеническом содержании всех нарушений целости кожного покрова.

Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия — смешанная стрепто-стафилококковая хроническая форма глубокой пиодермии.

В развитом виде представляется в форме ограниченных, инфильтрированных воспалительных бляшек синюшно-красного цвета с папилломатозной поверхностью, местами покрытой гнойными корками. При их сдавливании из межсосочковых щелей, глубоких трещин и небольших фистулезных отверстий выделяются капли густого зеленого гноя. Бляшки имеют различную величину и увеличиваются медленно за счет периферического роста. В окружности основного очага нередко наблюдаются глубокие пустулы. При исследовании с помощью пуговчатого зонда в глубине инфильтрата обнаруживаются глубокие, сообщающиеся между собой гнойные полости. Заболевание протекает крайне медленно и может затягиваться на многие месяцы и даже годы, заканчивается образованием своеобразного рубца с небольшими островками сохраняющейся нормальной кожи.

Характерная локализация поражений – тыльная поверхность кисти, область лодыжек, тыл стопы. При локализации на тыле кисти и стопы возможны распространение патологического процесса на глубжележащие ткани и развитие гнойного воспаления суставов.

Лечение. При обильном гнойном отделяемом показаны согревающие компрессы с раствором этакридина лактата, 2%-ным раствором резорцина и т. д. В период затишья – повязки с 2%-ной генцианвиолетовой мазью. Лечение только антибиотиками малоэффективно. Такое лечение следует сочетать с неспецифической стимулирующей терапией (аутогемотерапия, гемотрансфузии). Лучший результат достигается при обкалывании очага поражения растворами антибиотиков. При неуспехе консервативного лечения рекомендуется выскабливание грануляций острой ложкой.