Этюды желудочной хирургии

Юдин Сергей Сергеевич

Наконец, версия о тлеющей инфекции нашла конкретное выражение в учении проф. И. И. Грекова о роли хронического аппендицита как провокатора дуоденальной и желудочной язвы. В качестве доводов указывалось: 1) на частоту сочетания язвы и хронических изменений в червеобразном отростке, 2) на нередкие случаи предшествующих припадков аппендицита, предвещавших образование хронической язвы желудка, 3) на частый болевой признак при давлении в правой подвздошной области у язвенных больных и, наконец, 4) на несомненную связь лимфатической системы червеобразного отростка с таковой двенадцатиперстной кишки и желудка. Поэтому удаление червеобразного отростка должно было либо способствовать самоизлечению язвы путем устранения одной из причин, либо же усилить целебное

действие гастроэнтеростомии, если таковая в дальнейшем потребуется.

Авторитет Грекова был так велик, а удаление отростка было столь несложным делом, что предложение это встретило широчайший отклик. Сколько было удалено червеобразных отростков, даже трудно себе представить. Не имея в те годы рентгеновского аппарата для уточнения диагностики, мы лично во всех диагностически сомнительных случаях язв не один десяток раз удаляли червеобразные отростки, которые в громадном большинстве были совершенно неповинны, т. е. не представляли никаких морфологических изменений. Но даже в твердо диагностированных случаях язв тогда, в начале 20-х годов, после XV съезда хирургов предварительная аппендэктомия в качестве меры, могущей предотвратить гораздо более «опасную» операцию гастроэнтеростомии, являлась признаком хорошего тона, выражающего не только разумный консерватизм и осторожность, но также внимательное отношение к каузальной терапии.

И много лет потом у язвенных больных, консультируемых в других больницах или ложившихся к нам на операцию, так часто находили косой разрез в правой подвздошной области. Не знаю, сколько людей профилактическая аппендэктомия избавила от грядущей язвы. Но мы ни разу не встретили случая, когда бы у больного с хронической язвой, не поддававшейся диетическому лечению в течение длительного срока, удаление отростка привело бы к заживлению язвы.

В последние годы такие аппендэктомии повсеместно оставлены.

Однако следует упомянуть, что в поисках разгадки этиологии и патогенеза язвенной болезни ученые через 30 лет после Грекова снова вернулись к илеоцекальной области. Во втором издании своей известной книги (1952) К. М. Быков и И. Т. Курцин довольно подробно останавливаются на экспериментальных и клинических наблюдениях различных авторов, касающихся связи илеоцекального угла с секреторной и моторной деятельностью желудка. Но если Греков усматривал прямую связь желудка с червеобразным отростком через лимфатические сосуды, то Быков и Курцин подчеркивают связь этих брюшных органов через нервную систему.

Авторы высказывают принципиальное согласие с учением А. Д. Сперанского и его школы о том, что «любой участок нервной системы может сделаться исходным пунктом нервнодистрофического процесса». Они также солидаризируются с теорией Рессле об образовании язв желудка «вследствие рефлекторных влияний со стороны илеоцекальной области при аппендиците»; по Рессле, аппендицит отмечается у 45 % язвенных больных. Сославшись на частое сочетание язвенной болезни с аппендицитом (по Мейо, 40 %, по Мойнихану, 80 %, по Шеррену, 90 %, а по Грекову, даже 100 %), Быков называет многочисленные имена своих сотрудников, доказавших в экспериментах, что «илеоцекальная область является местом, где заложено большое количество интерорецепторов, раздражение которых вызывает рефлекторным путем изменения деятельности внутренних органов, в частности желудка. Это находит подтверждение прежде всего в клинических наблюдениях на больном со свищом слепой кишки, когда раздражения рецепторов последней вызывали длительную задержку эвакуации пиши из желудка (Быков и Давыдов, 1935). Экспериментальными же данными М. А. Благовещенского (1934) было твердо установлено, что раздражения баугиниевой заслонки способны вызвать спазм привратника».

Далее, К. М. Быков и И. Т. Курцин ссылаются на эксперименты, проведенные А. В. Риккль и И. М. Джаксон (1948 и 1949) и показавшие, что раздражение механо- и хеморецепторов илеоцекальной области может заметно сказаться на гемодинамике желудка, особенно в субсерозном слое:

«Гистологический

анализ стенок желудка, произведенный после длительного раздражения рецепторного аппарата илеоцекального отдела кишечника, выявил наличие начальной стадии воспалительного процесса экссудативно-инфильтративного характера. В мышечных слоях стенок желудка была обнаружена очаговая лейкоцитарная инфильтрация: вокруг расширенных кровеносных сосудов и ганглиозных элементов ауэрбаховского сплетения найдены значительные скопления полиморфноядерных лейкоцитов. На поверхности слизистой оболочки отчетливо выражены эрозии, а в толще ее отдельные кровоизлияния». «Проведенный экспериментальный материал, — продолжают авторы, — свидетельствует о наличии рефлекторных влияний с илеоцекальной области кишечника на желудок. Эти влияния сказываются не только в изменении секреторно-моторной функции последнего, но и в нарушениях гемодинамики в сосудах желудочной стенки и в появлении в последней ряда воспалительных и деструктивных явлений. Все это позволяет признать… этиологическую связь возникновения язвы желудка с развитием патологического процесса в илеоцекальной области».

К. М. Быков не сомневается, что в нормальных условиях интероцептивные влияния с илеоцекальной области не вызывают описанных выше изменений в желудке благодаря регуляции со стороны высших отделов центральной нервной системы. «При патологических же условиях, — указывает Быков, — в данном случае при наличии острого или хронического воспалительного процесса в илеоцекальной области (аппендицит, тифлит) и развитии спаечного процесса в этом отделе создаются условия для возникновения патологического рефлекса с илеоцекальной области на желудок, приводящего к возникновению в желудочных стенках патологического процесса».

«Возможно, — пишет К. М. Быков, — что подобные влияния могут возникать в желудке и при раздражении других рецепторных полей как желудочно-кишечного тракта, так и других органов и систем организма. Однако в илеоцекальной области они выражены особенно сильно, что, по всей вероятности, связано с наличием большого скопления рецепторных элементов в этой области кишечника и нервных связей с желудком». По экспериментальным данным Джаксон и Риккль, одним из главных путей передачи нервных импульсов с илеоцекальной области на желудок является симпатическая нервная система в зоне IV грудного и I–II поясничных сегментов. Импульсы идут через солнечное сплетение, и их можно прервать действием никотина.

Нельзя было сомневаться, что рефлекторная дуга от рецепторов илеоцекального угла к желудку проходит через высшие отделы центральной нервной системы. И очень убедительные данные на этот счет были установлены Айрапетянцем и его сотрудниками, особенно Н. А. Моисеевой. Ей удалось выработать у собак условные рефлексы как экстероцептивные (метроном, лампочки), так и интероцептивные (ритмическими раздуваниями баллона внутри участков кишки, прилегающей к баугиниевой заслонке). Эти опыты показали, что кора головного мозга способна очень тонко дифференцировать место раздражения кишечника. Наконец, опыты касались и взаимодействия импульсов, возникающих одновременно в рецепторах желудка и илеоцекальной области; Моисеева показала, что раздражение механорецепторов желудка способно парализовать условный рефлекс с илеоцекальной области.

На основании всех приведенных наблюдений Быков и Курцин считают установленным, что, «во-первых, импульсы, возникающие в илеоцекальной области, могут играть определенную роль в развитии патологического процесса в желудке и, во-вторых, что интероцептивные влияния из илгоцекальной области на желудок могут осуществляться через кору больших полушарий в порядке условнорефлекторной реакции». «Исходя из этого, можно представить, что при наличии патологического процесса в илеоцекальной области (аппендицит, тифлит и т. п.) импульсы, возникающие в этой части кишечника, изменяя кортико-висцеральную динамику, могут служить этиологическим моментом для возникновения и развития язвенного процесса в желудке».