Этюды желудочной хирургии

Юдин Сергей Сергеевич

В чем состоит задача и смысл такой двойной независимой регуляции?

Желудочное пищеварение есть продолжительный процесс, главная цель которого состоит в том, чтобы освободить мышечные волокна от соединительнотканной оболочки и перевести их белки в более элементарные фракции. Но так как пища попадает в желудок сразу, т. е. неожиданно, то необходим такой быстродействующий автоматический механизм, который обеспечил бы подготовку надлежащей пищеварительной среды. Это и достигается путем условных и безусловных рефлексов, проводимых блуждающими нервами в результате ощущений голода, вкуса и действия специфических пищевых раздражителей изо рта и глотки.

Но когда у человека голод утолен и наступило ощущение полной сытости, то вследствие этого должно

прекратиться и рефлекторное влияние, проводимое нервными путями к железистому аппарату. Однако в это время, т. е. примерно через полчаса — срок, в течение которого люди питаются в обычных условиях, далеко еще не закончился процесс переваривания принятой пищи, которая пробудет в желудке еще около 2 часов. Вот тут-то и включается этот замечательный автоматический аппарат гормональной стимуляции со стороны антрального отдела, обеспечивающий равномерную, непрерывную секрецию кислоты и пепсина точно в течение того срока, пока в желудке еще остается непереваренная и неэвакуированная пища.

После опорожнения желудка оба регуляторных механизма должны автоматически выключиться и продукция кислоты должна прекратиться почти совершенно.

Таковы наши представления о схеме обоих видов желудочной регуляции. Основные данные были получены Павловым и его школой, разумеется, на собаках. И вот встает вопрос: до какой степени точно следует переносить экспериментальные данные с собаки на человеческое желудочное пищеварение? Мы имеем в виду пропорциональную роль, которую играет каждый из двух видов желудочной регуляции у собаки и человека.

Собаки едят редко, но поспешно и испытывают при этом удовольствие в течение всего времени. Ясно поэтому, что у собак первая, рефлекторная фаза пищеварения, регулируемая через блуждающие нервы, играет весьма большую роль.

Люди едят или по привычке, т. е. в установленное для каждого время, или вследствие острого голода. Люди едят не спеша, около получаса, и испытывают удовольствие только вначале, т. е. пока не насытятся. Зато не менее двух часов пища остается в желудке, требуя для своего переваривания энергичной деятельности второй, гормональной, фазы желудочной секреции.

Поэтому было бы ошибочно переносить на людей ту преувеличенную роль, которую нервная регуляция играет у собак. И, наоборот, справедливо думать, что у людей вторая химическая фаза желудочной секреции играет гораздо большую роль, чем первая, рефлекторная.

Наконец, весьма правдоподобно полагать, что у язвенных больных гиперсекреция и гиперхлоргидрия обусловлены в гораздо большей степени непорядками гормонального механизма, чем избыточной функцией, обусловленной блуждающими нервами.

Как уже указывалось, важнейшей особенностью язвенных больных является свойство активной желудочной секреции даже при пустом желудке и во время сна. Дрегстедт публикует свои опыты исследования желудочной секреции с помощью постоянной аспирации тонким зондом у здоровых людей и у язвенных больных [6] . Оказалось, что у здоровых взрослых людей за ночь вырабатывается от 250 до 400 см3 желудочного сока со свободной соляной кислотой между 0 и 20. Во время ночного сна желудочная секреция у больных с дуоденальными язвами после предшествующего тщательного промывания желудка выразилась в количестве от 600 до 2500 см3 при свободной соляной кислоте от 40 до 110. Таким образом, по наблюдениям Дрегстедта, общее количество соляной кислоты, продуцируемой язвенными больными ночью, на пустой желудок, превышает желудочную секрецию желудка в покое у здоровых людей от двух до десяти раз. За счет чего может происходить активная секреция кислого желудочного сока в пустом желудке человека? Ведь во сне исключены не только вид, запах и вкусовые ощущения пищи, но, вернее всего, даже и мысли о еде. Не всегда же и не всю ночь этим язвенным больным снится обед или ужин. Почему же у здоровых людей в контрольных наблюдениях этого не случалось?

6

Journal of thoracic surgery, June 1947, v. 16, № 3.

Нам

кажется, что ответ ясен и он возможен только один. Повышенная идиопатическая желудочная секреция у язвенных больных совершается за счет гиперфункции чрезмерно активного гормонального механизма, могущего возбуждаться даже за счет тех продуктов переваривания, которые уже покинули желудок, но действуют благодаря своему всасыванию из кишечника.

Не нервнорефлекторный механизм, который рассчитан на проведение быстрых, начальных импульсов со стороны головного мозга в самом начале питания, повинен в постоянной беспорядочной желудочной секреции у язвенных больных даже вне периодов кормления, в том числе и во сне, и не против него должны планироваться наши терапевтические воздействия. Если взять примерную схему желудочной секреции, представленную на кривой, то общий уровень секреции в каждый данный момент после принятия пищи будет складываться следующим образом (рис. 1).

Рис. 1. Кривая желудочной секреции в норме.

Сначала быстро и энергично действует нервнорефлекторный механизм, осуществляемый через блуждающие нервы. Он действует еще до попадания пищи в желудок, при одном представлении о еде. Но его эффект заканчивается у человека уже через полчаса, — к тому моменту, когда наступает ощущение сытости. С этого времени нервные импульсы ослабевают, а затем прекращаются вовсе.

Зато в наполненном желудке включается в действие гормональный механизм, осуществляющий вторую, химическую, фазу желудочной секреции, на все время, пока пища не покинет желудок, т. е. часа на два с лишним.

Что произойдет, если у человека выключить первую, рефлекторную, фазу путем двусторонней ваготомии? В меру того, насколько удается пересечь бесчисленные ветки блуждающих нервов, идущих сплошной сетью, оплетая пищевод со всех сторон, начального крутого подъема желудочной секреции не наступит, а при высокой, трансторакальной перерезке блуждающих нервов эту первую фазу удастся парализовать очень значительно. Зато вследствие ваготомии наступит резкий стойкий парез двигательной функции желудка и эвакуация пищи из желудка задержится на много часов. Произведенная ваготомия ни в коей мере не может повлиять на автоматический гормональный механизм желудочной секреции, а вследствие нарушения эвакуации вторая фаза затянется на очень длинный срок (рис. 2).

Рис. 2. Кривая желудочной секреции при ваготомии.

Итак, если ваготомия сможет снизить высоту кривой желудочной и кислотной секреции на первых порах, то время секреции удлинится, а общее количество секрета и кислоты за весь срок изменится незначительно. Но почти нет сомнений, что у язвенных больных нарушения секреции имеют место именно за счет второй, химической, фазы, которая и без того удлинена. Совершенно ясно, что при таких условиях растягивать ее еще больше в парализованном желудке нет никакого смысла.

Лечебные мероприятия должны планироваться так, чтобы в максимальной степени подавить механизм второй, химической, фазы желудочной секреции. Терапевты стремятся достичь этого соответствующим подбором диеты, руководствуясь классическими работами И. П. Павлова, показавшими, что химический состав пищи существенно влияет не только на интенсивность желудочной секреции, но и на темпы эвакуации пищи из желудка, что само по себе удлиняет или укорачивает сроки химической фазы. Разумеется, вкусовые качества пищи могут оказывать совсем различное влияние и на первую, рефлекторную, фазу в зависимости от того, насколько каждое блюдо способно обострять или понижать аппетит.