Этюды желудочной хирургии
Шрифт:
Здесь уместно сделать несколько замечаний, касающихся не самой концепции Быкова — Курцина об участии патологических рефлексов, идущих со стороны слепой кишки и ее отростка, а лишь клинической аргументации.
Авторы неоднократно упоминают о рентгенологических находках К. А. Маянской (1950), обследовавшей 300 язвенных больных и обнаружившей у 60 % из них «патологические изменения в илеоцекальной области». Она же упоминает о «рентгенологически отмеченном спазме илеоцекального сфинктера». Наконец, имеется ссылка на работу Теодорович (1947), обследовавшей 127 язвенных больных и рентгенологически установившей у 73 % из них изменения аппендикса.
Вряд ли эти данные особенно убедительны. Ведь каждый хирург знает, насколько значительны
Далее, как уже упоминалось по мысли Грекова предварительные, «каузальные» аппендэктомии производились в 20-х годах не сотнями, а тысячами. И дело не только в том, что чаще всего удаленные отростки оказывались мало или вовсе не измененными, а главное, такие аппендэктомии решительно никому не помогали при язвенной болезни.
Таким образом, исходить ли из концепции устранения фокальной дремлющей инфекции червеобразного отростка или же удаления местного раздражителя, поддерживающего вредный очаг возбуждения в коре головного мозга и действующего на желудок в порядке висцеровисцерального рефлекса, — в обоих случаях широкая клиническая проверка, охватывающая тысячи безуспешных аппендэктомии, полностью опровергла обе концепции.
Мы разобрали или упомянули большинство вредных факторов, которым инкриминировалась та или иная роль в патогенезе язвенной болезни. Мы видели, что ни один из них не может быть принят как первостепенный. Усугубляющими факторами могут служить многие из них и то скорее при уже развившейся язве, чем в роли этиологического момента. Бывает часто, что при некоторых острых инфекционных заболеваниях язвенные высыпания образуются на различных уровнях пищеварительного канала. Зато, будь то специфические язвы тифозного или дизентерийного происхождения в кишках или неспецифические высыпания типа herpes, появляющиеся при гриппе и других общих инфекциях, на губах, слизистой рта и на пограничных участках кожи, — все эти язвы при выздоровлении больных заживают обязательно самостоятельно и бесследно. Эти язвы в кишках, в полости рта и на губах никогда не рецидивируют, т. е. заживают быстро и навсегда. Единственно, где язвы не заживают, это желудок и ближайшая смежная часть двенадцатиперстной кишки.
Акад. А. Д. Сперанским (работы Скобло, Пигалева, Иванова, Карташева, Матвеева, Галкина) проведены экспериментальные работы по образованию язв: 1) введением инородных тел в область седла с целью повреждения расположенных в нем высших центров вегетативных функций обмена и трофики; 2) химическим раздражением зубной пульпы, подногтевых окончаний, шейных узлов симпатического нерва с помощью кретонового масла, желчи и т. н.; 3) отравлением животных солями ртути, свинца, сурьмы; 4) внутривенным введением культур брюшного тифа, кишечной палочки и др.
Все подобные опыты создавали на периферии язвенные процессы, различные по интенсивности, но «стандартной формы» (гингивиты, стоматиты, кератиты, конъюнктивиты, экхимозы в легких, кровоизлияния и язвы в желудочно-кишечном тракте). Сперанский подчеркивает «стереотипность расположений» желудочно-кишечных изъязвлений.
Именно это обстоятельство, как правильно указывает Н. Н. Петров, больше всего подрывает значение этих опытов как доказательства нейротрофического происхождения язвенной болезни. Ибо «стереотипное расположение» экспериментальных
Почему же не заживают язвы желудка и двенадцатиперстной кишки? Ответ возможен один: заживлению препятствует переваривающее действие кислого и очень активного желудочного сока. А если язва и заживает, то непрочно, и слабый эпителиальный слой легко и часто становится жертвой агрессии со стороны желудочного сока, продуцируемого у язвенных больных круглые сутки.
Вот где кроется одна из первостепенных причин не только упорного незаживления язв, но, вероятно, один из важнейших факторов язвенной болезни. «Язвенный диатез», «язвенная конституция» — те термины, которые давно уже вошли в клинический обиход как выражение неизлечимости страдания, ныне приобретают более точные контуры и конкретный смысл. Язвенные больные отличаются от здоровых людей не только чаще всего повышенной общей, кислотностью и непропорционально высоким содержанием свободной соляной кислоты но, что, может быть, гораздо более важно, способностью к желудочной секреции вне зависимости от наполнения желудка, т. е. и в промежутках между приемами пищи и даже во время сна.
Дабы лучше понять эти особенности язвенных больных, а главное для более рационального планирования возможных мероприятий лечебного порядка, вспомним вкратце схему желудочного секреторного механизма и принципы желудочной регуляции.
Кислотопродуцирующая зона желудка, т. е. та, где помешаются главные клетки, занимает все тело желудка и его дно. Кислотопродуцирующих желез нет во всем антральном отрезке желудка, а также в узкой зоне непосредственно вокруг отверстия пищевода. Но и в самой кислотной зоне железистый аппарат распределен неравномерно. В теле желудка слизистая оболочка толстая и изобилует крупными и мелкими складками, увеличивающими ее секреторную поверхность; в этой слизистой кислото-продуцирующие железы весьма глубоки и многочисленны. Напротив, фундальная слизистая тонкая, гладкая и содержит короткие железы в меньшем количестве.
Весь этот главный железистый аппарат находится под двойной регуляцией — нервной, идущей через блуждающие нервы, и гормональной, идущей со стороны антральной части [так называемый механизм Эдкинса (Edkins)]. Блуждающие нервы передают секреторные и моторные импульсы, возбуждаемые сознанием, предвидением пищи, ее видом и запахом. Все это впервые в мире было установлено нашим великим соотечественником И. П. Павловым. Работами его школы (Орбели и др.) было доказано, что перерезка блуждающих нервов выключает эту фазу желудочной секреции.
Вторая фаза желудочной секреции есть в основном гормональная фаза. При ней кислотопродуцируюший аппарат приходит в действие под влиянием гормона просекретина. который вырабатывается слизистой оболочкой антрального отдела желудка. Железистый аппарат антрального отдела состоит главным образом из желез, сецернирующих большое количество слизи щелочной реакции; эти железы, построенные по кишечному типу, по мере приближения к привратнику постепенно видоизменяются с тем, чтобы стать типичными бруннеровыми железами после перехода в двенадцатиперстную кишку. Просекретин Эдкинса вырабатывается главным образом в антральном отделе желудка и в меньшей степени в двенадцатиперстной и в самом начале тощей кишки, где в качестве стимуляторов действуют уже продукты желудочного пищеварения, как, например, пептоны.