Этюды желудочной хирургии
Шрифт:
Учитывая эти дополнительные трудности, можно сказать, что группа оперированных по поводу острого кровотечения дала вполне сносные исходы. Ведь 12 % смертности в три раза меньше 36 % в группе больных с язвенными кровотечениями, леченных консервативно.
Что же касается «операций отчаяния», то 66 % выздоровлений для этой группы moribundorum — результат весьма утешительный. Даже эта наивысшая операционная смертность — 34 % — все же ниже упомянутой контрольной, т. е. 36 % при консервативном лечении.
Если суммировать итоги обеих наших серий, то получаются следующие результаты (табл. 23).
Таковы итоги. Поскольку они
Таблица 23
| Характер операции | В межуточном периоде | В разгар кровотечения | «Операция отчаяния» | Итого | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Число операций | Число смертельных исходов | Число операций | Число смертельных исходов | Число операций | Число смертельных исходов | Число операций | Число смертельных исходов | |
| Резекция | 173 | 13 (7,5 %) | 272 | 32 (11,8 %) | 61 | 22 (36 %) | 506 | 67 (13,2 %) |
| Прочие операции | 12 | 1 | 20 | 7 | 6 | 4 | 38 | 12 |
| Всего | 185 | 14 | 292 | 39 (13,4 %) | 67 | 26 | 544 | 79 (14,5 %) |
Мы видим, что общая смертность 14,5 % очень близка, почти совпадает со смертностью при резекциях в разгар кровотечений, т. е. самой главной и самой многочисленной группой на нашем материале. А эти общие итоги, с одной стороны, улучшаются благодаря незначительной смертности в группе операций межуточного периода и чрезвычайно отягощаются небольшой группой «операций отчаяния». Совершенно очевидно, что если ставить себе целью улучшать операционные статистики, то надо оперировать не слишком старых людей в первые 48 часов после начала кровотечения и отказываться от «операций отчаяния», которые дают 36 % смертности.
Да, таким способом можно улучшить свои операционные отчеты за счет повышения смертности в группе лечащихся консервативно. Ведь если бы мы отказались оперировать 60 наиболее тяжелых больных, то весьма улучшили бы операционную статистику, сократив число смертей примерно на двадцать, но увеличив смертность в группе леченных консервативно на 20, 30, а может быть, и на 40 человек.
Ведь и без того она очень высока, эта смертность при выжидательной тактике и робких периодических трансфузиях у больных, которые явно гибнут от повторных страшных кровопотерь из крупного аррозированного сосуда. Нервы не
Недавно в нашу клинику поступили в тяжелейшем состоянии почти одновременно двое молодых больных, оба без язвенного анамнеза. Один из них погиб в первые сутки. А когда тут же на аутопсии выявилась операбильная язва, Б. А. Петров взял на операционный стол второго больного с 11 % гемоглобина, без сознания, в агональном состоянии и, оперируя при непрерывной трансфузии крови, резецировал желудок с большой язвой малой кривизны, а последующими массивными трансфузиями окончательно спас больного.
Можно указать и менее героические и более верные пути для снижения операционной смертности. Это то, о чем давно уже писал Финстерер, — оперировать в первые сутки начавшегося кровотечения. Он оказался прав. Как видно из приводимых ниже данных, среди 73 оперированных в течение первых суток умер от операции только один больной; еще один больной погиб через месяц после второй операции, предпринятой по поводу резкого сужения соустья с двенадцатиперстной кишкой: вместо того чтобы ограничиться простой гастроэнтеростомией, был переделан анастомоз, наложенный по методу Бильрот I, на анастомоз по Полиа-Хофмейстеру. Больной погиб от перитонита.
Выводы из этого довольно ясны. При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер начавшегося острого кровотечения, у лиц не слишком молодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, т. е. в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удастся исправить то, что причинит потеря времени. Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови часто невозможно уже спасти больных, ушедших за грани переносимого.
Глава IV
Прободные язвы
Как в предыдущих разделах мы совершенно не касались вопросов диагностики, так и в главе о прободных язвах мы не будем задерживаться на симптоматологии острых прободений, несмотря на то что исход вмешательства решает главным образом своевременная диагностика. Признаков острой перфорации много, и классическая картина ее настолько характерна, что позволяет ставить диагноз довольно легко и вполне уверенно (рис. VI и VII на цветной вклейке).
Напомним, что обязательными признаками перфорации являются внезапный приступ сильнейших болей и резкое напряжение всей передней брюшной стенки. Если перфоративное отверстие временно прикроется благодаря рефлекторному мышечному напряжению, а разлившееся жидкое желудочное содержимое быстро всосется, то как общие и локальные боли, так и мышечное напряжение могут ослабнуть в значительной мере. Тщательная, осторожная пальпация передней брюшной стенки может дать на этот счет ценные и весьма точные указания.