Гиппократ

Жуана Жак

2. Гипертрофией последней фаланги, утолщающей конец пальца наподобие барабанной палочки. «Гиппократовы пальцы» могут быть вызваны генетически, доминирующей авто-соматической передачей. Чаще всего они являются вторичными признаками различных торакальных заболеваний, в виде исключения экстраторакальных. Гиппократовы пальцы могут рассматриваться как низшая форма гипертрофирующей остеоартропатии Пьера Мари».

Интересно сравнить это современное определение с тем, что наблюдали врачи-гиппократики. Они наблюдали одновременно и больше, и меньше. Текст для сравнения взят из «Прогноза». Автор перечисляет признаки, позволяющие распознать эмпиематиков, то есть больных со скоплением гноя в грудной клетке или легком:

«Эмпиематиков нужно распознавать по следующим признакам: прежде всего их не оставляет лихорадка, днем она легкая, а ночью сильнее; появляется обильный пот;

их одолевают позывы на кашель, и они не отхаркивают ничего значительного; глаза впалые, на челюстях красные пятна, ногти рук искривляются, особенно на концах, на стопах появляются отеки, у них нет аппетита, на всем теле появляются водянистые пузыри».

Автор упоминает искривление ногтей в случае грудной болезни. Но в сознании врача-гиппократика этот признак является частью всей совокупности признаков, необходимых для диагноза. Традиция отобрала один признак среди многих.

Автор «Прогноза» — не единственный врач из «Гиппократова сборника», отметивший этот симптом. Его наблюдали при эмпиеме, но также и при некоторых других заболеваниях легких. Если врачи-гиппократики и заметили искривление ногтей при грудных болезнях, они не сообщили об утолщении первой фаланги пальца, который приобретает, согласно современному названию, форму «барабанной палочки». Разумеется, автор «Прогноза» наблюдал за кончиками пальцев. Он отметил, что они горячие, но дальше этого не пошел. Таким образом, второе наблюдение, которое современные врачи включают в термин «гиппократовы пальцы», не восходит к Гиппократу. Оно будет сделано только через четыре века греческим врачом Аретеем Каппадокийским в его превосходном описании чахотки. Вот отрывок о пальцах и ногтях.

«Пальцы тонкие, суставы утолщенные; форма пальцев — это форма самих костей, так как плоть высыхает; ногти пальцев искривлены, полости (где они размещены) запавшие и расширенные, потому что из-за исчезновения плоти они не имеют больше напряжения вокруг себя, ни закругленной формы. Вот почему ногти искривлены».

Таким образом, Аретей отметил сплющивание пульпитных кончиков пальцев, которое не упомянуто у Гиппократа. Гиппократики не обнаружили эти симптомы, зато они систематически упоминали об искривлении ногтей и отеке стоп. Объединение этих двух симптомов для современных врачей приобрело значение только после описания нового синдрома, сделанного в конце XIX века французским клиницистом Пьером Мари. Вот часть этого описания:

«Кисти огромны и деформированы. Они поражают своими размерами больше, чем кисти акромегалов. Все фаланги пальцев увеличены в объеме, особенно последняя фаланга. Ноготь расширенный и удлиненный; он имеет «гиппократов» вид в форме клюва попугая. Запястье расширено, образуя резкую и большую впадину над кистью. Стопы имеют вид слоновьих».

Примечательно, что современный клиницист сознательно упоминает Гиппократов симптом искривления ногтя (сравнивая его с клювом попугая) и, вероятно, не зная, что почти цитирует древних — симптом распухших стоп. Наконец, уж точно не зная этого — симптом, отмеченный Аретеем, то есть симптом увеличенных суставов пальцев. Этого совпадения достаточно, чтобы признать совершенство наблюдения древнегреческих врачей. Они обнаружили симптомы гипертрофирующей остеоартропатии Пьера Мари, но не поняли, что деформации происходят от гипертрофии костей. Аретей объяснил это усыханием тканей.

Гиппократики обнаружили не все симптомы того, что сегодня называют «гиппократовыми пальцами», зато отметили искривление ногтей рук и отек стоп в случае грудных болезней — синдром, описанный Пьером Мари. Три дошедших из глубины веков примера — «лицо Гиппократа», карфология, «гиппократовы пальцы» — дают высокую оценку умению гиппократиков наблюдать болезни с помощью зрения.

Наблюдение осязанием

После зрения идет осязание, если следовать порядку справочника по хирургии. Начав с наблюдения больного на расстоянии, врач приближается, чтобы дотронуться до него. В случае с раненым врач прикасается к ране, чтобы более точно изучить характер повреждения. В случае внутренней болезни врач прежде всего пальпирует гипохондрии, что буквально означает «части, расположенные под хрящом», то есть латеральные области живота под ребрами. Эта часть тела в глазах врачей античности имела большое значение. По ней была названа болезнь ипохондрия. Считалось, что она гнездится во внутренних органах, расположенных в гипохондрии. При Гиппократе эта болезнь была еще неизвестна.

Врач-гиппократик очень внимателен к признакам, определяемым в этой части тела. Автор «Прогноза» посвящает ей очень длинное описание:

«Гипохондрий

находится в лучшем состоянии, когда он бесцветный, мягкий и одинаковый слева и справа; но когда он воспаленный, болезненный, напряженный или представляющий неравенство левой и правой стороны, нужно всего этого опасаться. Если в гипохондрии имеется также пульсация, это означает расстройство или горячку… Припухлость в гипохондрии, когда он твердый и болезненный, очень плохая, если занимает весь гипохондрий. Если она занимает только одну сторону, она менее опасна с левой стороны. Такие припухлости, когда они возникают в начале болезни, означают, что скоро наступит смерть… Мягкие, безболезненные припухлости, которые уступают нажатию пальца, означают, что кризис наступит не скоро, и они менее опасны, чем предыдущие».

Все конкретно указывает на исследование осязанием. Многие другие отрывки из «Гиппократова сборника» тоже недвусмысленно упоминают о пальце врача, пальпирующего части тела. В частности, вагинальная пальпация довольно часто упоминается в гинекологических трактатах.

Заслуживают упоминания несколько прекрасных наблюдений, сделанных с помощью осязания. Когда палец врача нажимает на припухлость, которая появляется после лечения перелома, «краснота исчезает, но снова быстро появляется». При непроходимости кишечника, когда врач слегка нажимает пальцем на любую точку тела, особенно на стопы, «палец погружается и остается след, как в тесте». В случае пери-пневмонии, палец врача, положенный на язык, приклеивается к нему. Но врач пальпирует не только части тела, ему случается прикасаться к тому, что оно исторгает. Два раза в трактате упоминается, что врач щупает гной, который отхаркал больной: при эмпиеме гной липкий, при чахотке — твердый. Врач может притронуться к больному, чтобы определить температуру тела. Так в «Априорных идеях» говорится о больных, «не горячих при прикосновении». Стоит ли напоминать, что врач-гиппократик не знал термометра, открытого в начале XVII века в медицинских кругах Падуи.

Непосредственное выслушивание

После зрения и осязания в «Рабочей комнате врача» назван слух. Врач должен уметь слушать. Некоторые уже практиковали непосредственное выслушивание, то есть прикладывали ухо к груди больного и слушали внутренние шумы при грудных болезнях:

«И если вы слушаете продолжительное время, прикладывая ухо к ребрам, внутри потрескивает, как от уксуса».

В другом случае был услышан звук, похожий на скрипение кожи. Известно, что этот звук соответствует плевральным хрипам. Врачи-гиппократики не знали о существовании плевры, но их наблюдение было удивительно верным. Сравнение со скрипом кожи еще употребляется в современных медицинских кругах как «хрипы новой кожи». Врачи не довольствовались пассивным выслушиванием, они вызывали флуктуирующие внутренние шумы, встряхивая больного перед выслушиванием, чтобы определить место, где произвести надрез для выведения гноя или воды:

«Посадите больного на стул, но чтобы он не двигался: другой должен держать ему руки, а вы, встряхивая его за плечи, прислушивайтесь, с какой стороны слышится шум».

В других отрывках этот шум выражен образным глаголом, обозначающим шум взболтанной жидкости, ударяющейся о стенки вазы, как волна ударяется о скалы. Это то, что называется флуктуирующим шумом.

Метод непосредственного выслушивания с встряхиванием или без, был надолго забыт или не признавался. Только в начале XIX века он снова был применен Леннеком. Прекрасный знаток Гиппократа (защитил диссертацию о враче из Коса), Леннек в своей знаменитой работе «О выслушивании стетоскопом» упомянул, что отрывок из Гиппократа о выслушивании снова попался ему на глаза, когда он начал заниматься собственными исследованиями. Сам он пользовался непосредственным выслушиванием и выслушиванием стетоскопом, применял метод Гиппократа, встряхивая пациентов. Он писал: «Когда больного потрясешь по Гиппократову методу, отчетливо слышится шум флуктуирующей жидкости». «Я заявил тогда, что, встряхивая туловище больного, можно услышать флуктуацию жидкости. Встряхивание по методу Гиппократа действительно дало этот результат». Но это не мешает ему упрекать Гиппократа в диагностических ошибках. Например, он упрекает его в непонимании того, что флуктуирующий шум предполагает проникновение воздуха в плевральную полость из-за разрыва легочной стенки (пневматоракс). Тем не менее основатель современной патологической анатомии остается верным Гиппократову духу, который он называет «гиппократовым эмпиризмом, то есть наблюдением человека, живого или мертвого, сопоставлением фактов и очень осторожным употреблением индуктивного метода».