Хирургические болезни
Шрифт:
При осмотре живот вздут в надчревной области, перистальтика вследствие пареза кишечника отсутствует. При пальпации отмечается резкая болезненность в надчревной области, напряжения передней брюшной стенки не наблюдается. Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона положительные.
Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшного отдела аорты над пупком в результате сдав-ления аорты отечной поджелудочной железой.
Симптом Керте – поперечная болезненность и резистентность на 6–7 см выше пупка, соответствующая проекции поджелудочной железы.
Симптом Мейо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу.
Панкреатокардиоваскулярный
При тяжелой форме панкреатита в процесс вовлекается диафрагма, затрудняется ее экскурсия, отмечается высокое стояние купола, дыхание становится поверхностным и учащенным. Ранним ведущим признаком острого панкреатита является одышка.
43. Острый отек поджелудочной железы, геморрагический панкреатит, панкреонекроз
Острый отек поджелудочной железы (острый интерстициальный панкреатит)
Это начальная стадия острого панкреатита. Заболевание обычно начинается с резко выраженных постоянных болей в надчревной области, которые чаще всего возникают внезапно, иногда носят схваткообразный характер. Большинство больных их появление связывают с обильным приемом жирной пищи, при этом боли носят настолько сильный характер, что больные кричат и мечутся в постели. Купировать боли удается двусторонней паранефральной блокадой или медленным введением внутривенно 20–30 мл 0,5 %-но-го раствора новокаина. Вслед за болями, как правило, появляется рвота, повышается температура.
Живот во время болей участвует в акте дыхания, несколько вздут, при пальпации выявляется болезненность и ригидность мышц в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Содержание L-амилазы в моче обычно достигает 320–640 г/л, в отдельных случаях – и более высоких цифр. При исследовании крови количество лейкоцитов ко-лебблется в пределах 8,0-12,0 х 109/л без особых изменений со стороны лейкоцитной формулы.
При остром отеке поджелудочной железы часто встречается сочетанное воспаление желчного пузыря.
Геморрагический панкреатит
В начале заболевания клиническая картина геморрагического панкреатита аналогична картине острого отека. Заболевание начинается с сильных болей с характерной иррадиацией вверх, влево, к которым за-тем присоединяется мучительная рвота. Как правило, общее состояние таких больных тяжелое. Видимые слизистые и кожные покровы бледные, резко выражены явления интоксикации, пульс учащен (100–130 ударов в минуту), слабого наполнения и напряжения, язык обложен, суховат, живот вздут, отмечается небольшое напряжение мышц в эпигастральной области, симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте положительные. Наблюдается динамическая кишечная непроходимость.
Панкреонекроз
Заболевание протекает остро, тяжело. Оно или переходит от стадии отека поджелудочной железы, или начинается самостоятельно сразу с некроза. Для пан-креонекроза характерны сильная боль с тяжелой интоксикацией, коллапсом и шоком, напряжение брюшины вследствие выпота и развитие химического перитонита. Резко выражен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, лимфопения, повышенная СОЭ. У многих больных
Установить диагноз геморрагического некроза поджелудочной железы трудно в том случае, когда процесс захватывает заднюю поверхность поджелудочной железы. При этом симптомы со стороны брюшной полости мало выражены, так как процесс развивается забрюшинно. Однако у этих больных заболевание начинается с типичной локализации и отдачи болей, при этом наблюдается выраженная интоксикация.
44. Дифференциальная диагностика и лечение панкреатита
Острый панкреатит необходимо дифференцировать от острого холецистита, прободной язвы желудка, пищевой интоксикации, острой кишечной непроходимости, тромбоза брыжеечных сосудов, внематочной беременности, острого аппендицита и инфаркта миокарда.
При лечении острого панкреатита все мероприятия необходимо направить на основные этиопатогенетиче-ские факторы: околопочечная блокада 0,25 %-ным раствором новокаина по Вишневскому как воздействие на нейрорецепторные факторы; создание физиологического покоя пораженному органу – голод, аспирация желудочного содержимого (зонд через нос); торможение секреторной активности поджелудочной железы – атропин 0,1 %-ный подкожно по 1 мл через 4–6 ч; внутривенное введение крови, плазмы, полиглю-кин-новокаиновой смеси (полиглюкин 50 мл + 1 %-ный раствор новокаина 20 мл) до 3–4 л в целях ликвидации циркуляторных расстройств. Антиферментная терапия – тразилол, цалол, контрикал (50 000-75 000 ед., некоторые рекомендуют до 300 000 ед. на одно введение), сандостатин, квамател; для устранения боли – промедол (не рекомендуется применять морфий, так как он вызывает спазм сфинктера Одди), димедрол 2 % – 2–3 раза в день как антигистаминный препарат; инсулин – 4-12 ед., 2 % папаверин 2–3 раза, нитроглицерин 0,0005 г в таблетках под язык; аминокапроно-вая кислота 5 % на изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно капельно по 100 мл; кортикосте-роидные гормоны – гидрокортизон или преднизолон (внутривенно или внутримышечно – 15–30 мг); антибактериальная терапия, сердечные (0,05 % строфан-тин но 0,5–1 мл 2 раза, 0,05 % коргликон 0,5–1 мл 1 раз).
При улучшении состояния на 4-5-й день больным можно назначать стол № 5а, т. е. пищу в жидком виде с ограниченной калорийностью, так как углеводно-белковая безжировая пища уменьшает секрецию поджелудочной железы. Щелочь, поступающая с пищей через рот, также угнетает отделение панкреатического сока.
На 8– 10-й день больным можно назначать стол № 5 и следует рекомендовать дробное питание. По выписке из стационара в течение 1–2 месяцев запрещается употреблять жирное и жареное мясо, острые и кислые блюда, приправы.
Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов:
1) срединная лапаротомия (разрез по средней линии от мечевидного отростка до пупка);
2) подход к поджелудочной железе в полость сальниковой сумки, лучше всего через желудочно-ободоч-ную связку (наиболее прямой и удобный путь для дренирования поджелудочной железы);
3) удаление из брюшной полости экссудата электроотсосом и марлевыми тампонами;
4) рассечение покрывающей железу брюшины;
5) дренирование полости сальниковой сумки тампонами и резиновой трубкой.