Хирургические болезни
Шрифт:
45. Хронический панкреатит
Различают рецидивирующий и первичный хронический панкреатит. А. В. Смирнов, О. Б. Порембский, Д. И. Фрид (1972 г.) указывают, что для хронического панкреатита, не связанного с заболеваниями желчных путей, характерны:
1) быстрое развитие эндокринных и метаболических расстройств на почве нарушений внешней и внутренней секреции поджелудочной железы;
2) возникновение в острой фазе некротических изменений с последующим образованием псевдокист поджелудочной железы;
3) сравнительно часто наблюдаемое образование камней в протоках
Важным фактором в патогенезе хронического панкреатита является нарушение оттока панкреатического сока, стаз в системе панкреатических протоков, определенную роль играют различного рода сосудистые расстройства. Одни исследователи придают большое значение метаболическим факторам в генезе хронического панкреатита, другие считают алкоголизм одним из важнейших факторов, способствующих его возникновению.
Клинические проявления хронического панкреатита:
1) болевой синдром;
2) нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
3) нарушения со стороны инсулярного аппарата;
4) симптомы осложнений панкреатита, вызванных би-лиарной гипертонией, образованием кист и свищей поджелудочной железы, портальной гипертен-зией и др.
Один из главных и наиболее ранних симптомов хронического панкреатита – боль в верхней половине живота с иррадиацией в поясницу, левое плечо, левую лопатку, левое надплечье. Она может быть постоянной, непрекращающейся, мучительной, может усиливаться после приема жирной, горячей или холодной пищи, возникать по ночам и нередко напоминает боль при дуоденальной язве. Болевой синдром может выражаться и в виде рецидивирующих приступов поджелудочной колики. Болевой приступ связан с затруднением оттока панкреатического сока, что вызывает гипертензию в панкреатических протоках.
При пальпации живот обычно мягкий, болезненный в верхнем отделе и в проекции поджелудочной железы.
Кроме болей с типичной локализацией, у больныхнаб-людаются чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, отрыжка, вздутие живота, задержка стула, запоры, у некоторых больных – диспепсические расстройства, рвота, снижение аппетита.
В связи с нарушением переваривания и усвоения жиров и белков, недостаточным всасыванием в кишечнике пищевых веществ и витаминов и расстройством панкреатической секреции наступает похудание, несмотря на то что аппетит сохранен или даже повышен.
При хроническом панкреатите возможно нарушение эндокринной функции поджелудочной железы, проявляющееся чаще развитием симптомов сахарного диабета и реже – гипогликемией.
46. Кисты и рак поджелудочной железы
Кисты поджелудочной железы
Большинство хирургов придерживаются следующей классификации:
1) ложные кисты:
а) воспалительного происхождения (после острого и хронического панкреатита);
б) после травмы – тупой, проникающего ранения, операционной;
в) в связи с новообразованием;
г) паразитарные (аскариды);
д) идиопатические;
2) истинные кисты:
а) врожденные – простая киста, поликистозное заболевание, фиброзно-кистозное заболевание, дермоидная киста;
б) приобретенные – ретенционные кисты (воспалительного происхождения, посттравматические,
в) опухолевые – доброкачественная (cystadenoma) сосудистая киста, злокачественные – cystadeno-carcinoma, teratoma.
Ложная киста – киста, расположенная внутри поджелудочной железы или на ней, выстланная фиброзной тканью. Внутренняя поверхность кисты не имеет эпителиального покрова, а ее содержимым является панкреатический сок.
Клинически ложная киста поджелудочной железы проявляется болью в подложечной области или левой половине живота. Наблюдается тошнота, рвота, потеря аппетита. У некоторых больных заболевание протекает бессимптомно.
Установить диагноз помогает рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, томография поджелудочной железы при рет-ропневмоперитонеуме, а также сканирование.
При хирургическом лечении ложной кисты в основном применяются две операции – иссечение и дренаж кисты (наружный или внутренний).
Рак поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы может быть первичным, вторичным – при переходе ракового процесса с желудка, желчных путей и метастатическим – при раке пищевода, двенадцатиперстной и ободочной кишок.
Рост и распространение рака поджелудочной железы происходят следующими путями:
1) прорастание в окружающие органы и ткани, когда рак захватывает двенадцатиперстную кишку, желудок, ободочную кишку и левую почку;
2) по лимфатическим путям, особенно периневраль-ным и перивазальным.
Боль разной интенсивности (ранний симптом рака поджелудочной железы) локализуется в верхнем отделе живота, распространяясь на поясницу. Одновременно с болью часто отмечается потеря аппетита, может быть тошнота, рвота, кал обесцвечивается, моча приобретает цвет пива. У части больных появляется зуд. Больной теряет в весе. За появлением боли и потерей веса следует желтуха.
При локализации рака в головке поджелудочной железы может быть положительным симптом Курвуазье. У больных определяется асцит, который связан с портальной гипертензией или с распространением ракового процесса по брюшине.
47. Эндемический зоб
Это заболевание всего организма, которое сопровождается увеличением щитовидной железы. Оно встречается постоянно в определенных географических границах и имеет свои закономерности развития. В настоящее время общеизвестно, что эндемический зоб тесно связан с йодной недостаточностью. Как отмечает А. П. Виноградов, эндемический зоб встречается в «биогеохимических провинциях», которые характеризуются пониженным содержанием йода в почве, воде, продуктах питания, а вследствие этого и в организме человека. При этом нормальные процессы обмена веществ в организме человека нарушаются в связи с недостаточным синтезом йодированных гормонов щитовидной железы (тироксина, трийодтиронина), которые являются главными концентраторами йода. Эндемический зоб у женщин встречается чаще, чем у мужчин, и развивается на фоне увеличения щитовидной железы. Особенно часто он наблюдается в период полового созревания, во время менструаций и беременности. На его развитие влияют также неблагоприятные санитарно-гигиенические условия.