Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций

Цыркунов Владимир Максимович

Клиника.

Инкубация 9–17 дней, при гамма-глобулинопрофилактике – до 21 дня. Имеется этапность развития.

Катаральный период: температура (38–39°С), головная боль, кашель, насморк, недомогание, плаксивость, нарушение сна; симптоматология держится до 3 дней, редко до 6; присоединяются светобоязнь, грудной, хриплый кашель; припухает лицо, веки, губы, раковины носа; за 1–2 дня до высыпания – пятна Вельского -Филатова -Коплика: "мелкие, маковые бело-серые пятнышки с узкой каймой гиперемии, разделенные и не снимающиеся на слизистой носа, конъюнктиве, деснах, слизистых половых органов". Держатся от

нескольких часов до 3 дней. Это патогномоничный признак, кроме этого наблюдается коревая энантема на слизистых – аналог сыпи на коже.

Период высыпания: подъем температуры – в 1 день высыпаний температура более высокая, чем в катаральный период, температура сохраняется повышенной весь период высыпаний. Важный диагностический признак – этапность высыпаний: 1 сутки – высыпание преимущественно начинается на лице в виде мелких розовых пятен, которые быстро увеличиваются и сливаются, имеют неправильную форму, к концу 1 суток покрывают лицо, шею, отдельные элементы на груди и верхней части спины; 2 сутки – сыпь полностью покрывает туловище и верхнюю часть рук, 3 день – распространяется на ноги и руки. Сыпь пятнисто-узелковая на неизмененном фоне, местами сливается; не щадит какой- либо участок; оставляет пигментацию ("грязная кожа") и отрубевидное шелушение; возможны петехиальные и геморрагические высыпания; в период высыпания на фоне высокой температуры психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации; иногда оглушенность, сонливость; усиление всех симптомов болезни со стороны органов дыхания; развитие "инфекционного сердца"; боли по всему животу, нередко диспепсии; олигурия, альбуминурия.

Период пигментации: после исчезновения сыпи остается пигментация ("грязная кожа") и отрубевидное шелушение; в первую очередь пигментация возникает на лице, затем возникает на остальных участках кожи, где была сыпь. Пигментация держится 1–1,5 недели, иногда больше. Температура тела нормализуется, общее состояние восстанавливается.

Период реконвалесценции: постепенное исчезновение клиники; длительная астенизация; осложнения со стороны внутренних органов и дыхательных путей; страдают все виды прививочного иммунитета; анергезирующее действие кори.

Варианты необычного течения: тяжелая форма – гипертермия, расстройство сознания, адинамия, сердечно-сосудистая недостаточность, резкое высыпание; геморрагическая форма – геморрагическая или петехиальная сыпь, гематурия, кровавый стул, падение АД, встречается редко; рудиментарная корь – слабо выраженная клинически и легко протекающая (касается кори у непривитых); митигированная корь – корь после серопрофилактики, вариабельна; корь у вакцинированных – также вариабельна по клинике.

Осложнения кори могут приводить к летальным исходам, так как от неосложненной кори не умирают. Осложнения со стороны органов дыхания – ларингиты, ларинготрахеиты, ларинготрахеобронхиты с развитием синдрома крупа (ранний и поздний); пневмонии – чаще в младшем возрасте, чаще очаговые, нередко затяжные; стоматиты вплоть до номы; отиты – наиболее частое осложнение кори, развиваются в период пигментации; кератит – редкое осложнение кори (при авитаминозах, плохом уходе); импетиго; энцефалиты, энцефалопатии, менингоэнцефалиты, в отдельных случаях – энцефаломиелиты с выраженными параплегиями.

Корь у детей первого года жизни. Дети первых 3 месяцев обычно корью не болеют, в связи с присутствием материнских антител, однако если мать не болела корью – заболевание может возникнуть с первых дней жизни.

При заражении плода в ранние сроки беременности может возникнуть подострый склерозирующий панэнцефалит. Если заражение происходит в последние недели гестации – ребенок может родиться с признаками кори или она появиться в первые дни жизни ребенка.

Корь у детей 1-го

года жизни имеет особенности течения: в продромальном периоде катаральные явления выражены более значительно, иногда катаральный период отсутствует, и заболевание может начинаться с появления сыпи. Пятна Филатова-Коплика могут отсутствовать. Течение кори у детей 1-го года жизни более тяжелое, у них чаще возникают осложнения (пневмонии, отиты), присоединяются кишечные инфекции.

Диагностика.

В типичных случаях трудности не представляет в силу характерной этапности развития клинических синдромов (катаральный, экзантемы). Дифференцируют с краснухой, энтеровирусной экзантемой, иерсиниозом, лекарственной экзантемой. Имеющиеся затруднения в дифференцировании митигированой кори и кори у привитых решает эпидемиологический анамнез.

Изменения гемограммы: в конце инкубации – нейтрофилез, лейкоцитоз; в катаральном периоде – лейкопения, нейтропения; при высыпании – лейкопения, нейтрофилез, сдвиг влево; анемизация при тяжелых формах.

Лабораторная специфическая диагностика основана на выявлении антител к коревому белку в мазках мокроты, носовой слизи методом иммунофлюоресценции в первые часы болезни. Используются классические серологические методы (РСК, РИФ) для верификации роста антител в 4 и более раза (парные сыворотки). В случае затруднения диагноза высокой информативностью обладает серологическое исследование сыворотки больного с помощью ИФА (обнаружение специфических иммуноглобулинов класса М).

Лечение.

Этиотропного лечения нет. Неосложненное течение не нуждается в интенсивном вмешательстве.

Антибиотики назначаются детям до 3 лет с тяжелой корью, детям с сопутствующими инфекциями, детям часто и тяжело болеющим, неоднократно перенесшим пневмонии и при поздних ларингитах.

В зависимости от тяжести и проявлений показаны: антипиретическая терапия; гормональная (стероидная) терапия 1 при крупе, энцефалите; детоксикационная терапия; патогенетическая терапия другого плана; уход за кожей, слизистыми; легкоусвояемая, витаминизированная пища; госпитализация проводится по клиническим показаниям (тяжелое, осложненное течение), эпидемиологическим показаниям (заболевание в коллективе), бытовые показания (отсутствие ухода, общежития и т. д.)

Профилактика: изоляция источника (до 5 дней от высыпания); предотвращение путей распространения; активная иммунизация: принципы в разных странах одинаковы.

Для вакцинации используется живая аттенуированная вакцина, которая обладает высокой иммунологической и эпидемиологической эффективностью. Мешает реализации этих качеств: нарушение холодовой цепи; неучет болезней в вакцинальном периоде; снятие вакцинацией материнского иммунитета; нестандартность отдельных серий вакцин. Вакцинация проводится по календарю прививок (до 1 года). Вакцинация противопоказана ВИЧ-инфицированным пациентам, имеющим выраженную иммуносупрессию.

Для специфической профилактики кори у лиц, имеющих противопоказания для вакцинации или не достигших прививочного возраста, используется иммуноглобулин человека нормальный в дозе 3 мл (наибольший эффект при введении не позже 5 дня после контакта).

Работа в очаге: непривитым делают экстренную активную иммунизацию; имеющим контакт (не болевшим) назначают разобщение с 8 по 17 день от контакта; в случае пассивной иммунизации (иммуноглобулин человека нормальный) разобщение увеличивается до 21 дня от контакта. В очаге проводят ежедневную термометрию, ежедневный осмотр. На переболевших и получивших активную иммунизацию карантин не назначается.