Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций
Шрифт:
Все диагностические тесты на ВИЧ можно условно разделить на 2 группы:
1. Тесты, позволяющие установить факт инфицирования ВИЧ
2. Тесты, позволяющие контролировать течение (мониторинг) ВИЧ- инфекции у инфицированного человека (установить стадию ВИЧ-инфекции, определить показания к началу терапии, оценить эффективность терапии).
Установление факта инфииированности ВИЧ.
1. Серологические тесты:
• определение антител к ВИЧ (ИФА, иммуноблот)
• определение антигена Р24
2. Молекулярно-генетические
• Определение РНК вируса
• Определение ДНК провируса
В обычной (рутинной) практике для диагностики ВИЧ используется так называемый стандартный протокол серологического тестирования ВИЧ, в котором используются доступные и высокоточные тесты. Протокол включает проведение диагностики ВИЧ в 2 этапа: 1-й этап (скрининговый) – определение антител к ВИЧ методом ИФА и при получении 2 положительных результатов выполняют 2 этап (подтверждающий тест) – иммуноблот, который позволяет определить наличие AT к нескольким антигенам: сердцевины – р17, р24, р55, оболочки – gpl20, 160, 41, ферментам – р31, р51, рбб). Чувствительность протокола – 98–99,8%, специфичность – 99,994%
Проблема «диагностического окна».
Одна из важнейших проблем тестирования на ВИЧ – так называемый период диагностического окна. Это срок, который проходит с момента заражения ВИЧ до появления определимого уровня антител (Busch 1997). Современные скрининг-тесты выявляют ВИЧ-инфекцию через 38 дней после заражения. Крайне редко ВИЧ-инфекция выявляется только через 3–6 месяцев после заражения. Чтобы сократить период диагностического окна, в скрининг-тестах четвертого поколения определяются и антитела к ВИЧ, и антиген р24.
Прямые тесты на ВИЧ.
Диагноз ВИЧ-инфекции можно поставить не только на основании косвенных признаков (наличия антител к ВИЧ), но и на основании прямых доказательств присутствия вируса. К прямым тестам относят:
1. Выделение вируса в культуре клеток – исследование, которое приберегают для особых случаев: оно требует специального оборудования и подготовки; в клинической практике не используется.
2. Тест на антиген р24 (скрининг-тесты четвертого поколения помимо антител к ВИЧ выявляют и антиген р24);
3. Вирусные нуклеиновые кислоты (то есть генетический материал ВИЧ) провирусную кДНК в лейкоцитах, вирусную РНК.
В связи с возможностью получения ложнопозитивных и ложнонегативных результатов при серологическом тестировании на ВИЧ у части обследуемых применяются молекулярно-генетические методы тестирования – определение вирусной РНК или провирусной ДНК ВИЧ методом ПЦР.
Пациенты, которым проводится диагностика ВИЧ с использованием ПЦР:
1. новорожденные
2. больные с агаммаглобулинемией
3. больные находящиеся в периоде «серологического окна»
4. острая ретровирусная инфекция
5. доноры крови.
В РБ любой желающий может пройти анонимное обследование на ВИЧ- инфекцию в любом медицинском учреждении. Пациенту гарантируется полная конфендициальность,
Контингенты. подлежащие обследованию на ВИЧ в РБ (Служебное письмо МЗ РБ 18.12.2009 № 02–2-04/4037 "О медииинском освидетельствовании на ВИЧ"
1. Доноры, иностранные граждане, лица с клиническими симптомами заболеваний (лихорадка, лимфаденопатия, потеря массы тела, рецидивы пневмоний, серозный менингит неустановленной этиологии, энцефалит неустановленной этиологии, нейропатии, слабоумие и др.).
2. Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом (рецидивы бактериальных инфекций, кандидоз, криптококкоз, туберкулез, сепсис, саркома, мононуклеоз, образования головного мозга, лимфомы и др.).
3. Новорожденные с задержкой развития, аномалии, маловесные, масса менее 2500.
4.Больные парентеральными гепатитами, беременные, реципиенты препаратов крови, жидкостей, дети, рожденные ВИЧ-инфицированными, дети на гособеспечении, лица с ИППП, наркоманы, пенитенциарная система, наличие эпидпоказаний, анонимно.
Исследования, позволяющие осуществлять мониторинг ВИЧ-инфекции.
1. Определение уровня лимфоцитов CD4+B сыворотке крови (иммунограмма методом моноклональных антител)
2. Определение вирусной нагрузки ВИЧ в крови инфицированного (ПЦР)
3. Определение мутаций резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам (ПЦР, генетический анализ ВИЧ).
Определение уровня лимфоцитов CD4+ в сыворотке крови (иммунограмма методом моноклональных антител).
Данный метод позволяет определить состояние иммунной системы инфицированного человека. Уровень С04+лимфацитов является одним из важнейших лабораторных показателей для решения вопроса о назначении ВААРТ и для оценки эффективности проводимой терапии. Нормальные диапазоны уровня С04+лимфоцитов у взрослых находятся в пределах 500–1400 в 1 мкл.
В случае отсутствия возможности определения показателя СЕИ+лимфоцитов (исследования являются дорогостоящими и требуют специально оборудованной лаборатории) при решении вопроса о назначении APT допустимо ориентироваться на абсолютное количество лимфоцитов в общем анализе крови. Показанием к назначению ВААРТ является абсолютное количество лимфоцитов менее 1,0*109/л.
Определение вирусной нагрузки (ВГ) ВИЧ в крови инфицированного (ПЦР). Исследование так называемой вирусной нагрузки сегодня в клинической практике незаменимо: оно позволяет как оценивать прогноз, так и следить за эффективностью лечения. Знание исходного (до начала ВААРТ) уровня ВН пациента является дополнительным критерием начала ВААРТ. Считается, что уровень ВН выше 100 000 копий/мл – пороговый уровень для старта терапии у взрослых и детей старше 1 года жизни. Мониторинг ВН на фоне ВААРТ является критерием эффективности терапии. Так, при эффективной терапии уровень ВН должен снижаться и достигать неопределяемого уровня (менее 50 копий/мл).