Истории из соседней палаты. Услышано и рассказано ревматологом
Шрифт:
– А крупные суставы болят?
– Коленка справа, тазовый – или как там его – слева. И пятка болит, над пяткой, точнее. Хромаю, а мне нельзя – уволят. Я и так прошусь с улицы на бумажную работу. На холоде суставы болят сильнее. Начальник уже что-то подозревает.
Прошу пациента раздеться. Коленный сустав слегка припухший. Тазобедренный сустав в объеме движений ничего не потерял, но очень болит при отведении – так болит связочный аппарат.
Ну а когда Владимир разулся, моим глазам предстал красивенный ахиллит.
Пяточное сухожилие, которое идет от пятки до икроножной мышцы, теперь так и называется: ахиллово, ну или кратко, ахилл.
А воспаление этого сухожилия называется, соответственно, ахиллит.
Итак, у нас полиартрит (это не диагноз, а констатация того, что поражено больше трех суставов), несимметричный, с вовлечением суставов кистей, еще и с энтезитом – воспалением сухожилий ахилла и тазобедренного сустава.
Даже не видя анализов, я начинаю думать о вполне определенном диагнозе – о псориатическом артрите.
Кстати, когда я заставила пациента снять носки полностью, а не только с пяток, нашлось еще одно подтверждение клинической версии: два пальца были опухшими целиком – этакие пальцы-сосиски. Дактилит – по-нашему, по-врачебному. Визитная карточка псориатического артрита.
– А псориаз у вас есть?
– Чего-о-о? – протянул неожиданно смутившийся пациент.
– Шелушащиеся пятна на коже, бляшки.
– Не, бляшек нет, доктор.
– И на коже головы?
Пациент почти гладко выбрит. На тех частях тела, которые я осматривала, бляшек не было. Но это не значит, что их нет где-то еще. Осматриваю еще раз – не нахожу.
В анализах – яркая воспалительная картинка. И СОЭ, и С-реактивный белок – классические «измерители воспаления» – увеличены значительно. Чуть увеличена мочевая кислота. Но в этих изменениях виновата не она: мочевая кислота, отложившаяся в суставе, чаще всего дает острый отек одного сустава.
– Нужно сделать снимки. Можно по месту жительства, – я начинаю писать дообследование.
– Доктор, в стационаре я могу их сделать?
– Можно и дома. Необязательно ложиться.
– Не, мне как раз надо лечь и обследоваться. На работе некогда будет ходить по докторам и рентгенам. Отпрашиваться не с руки. Пока меня отправили и согласовали, укладывайте.
Отправляю Владимира к заведующему. И встречаю его через три часа уже в палате ревматологического отделения – в качестве его лечащего врача.
Пациент уже обосновался. Из ближайшей гастрономии заказана курочка гриль. Пахнет на всю палату. Хорошо, я после поликлиники перекусила бутербродом. Запах курицы сногсшибательный. Я даже знаю, в какой палатке он ее купил. Выбор одобряю. Там всегда вкусно.
Рассказываю, какой план действий на завтра.
– Док, а как можно меня лечить, если диагноз еще неясен?
– Очень хороший вопрос. Да, диагноза мы пока не знаем. Но уже определенно известно, что в суставах есть воспаление. Какой бы ни была его природа, это воспаление нужно погасить. Иначе оно, как пожар, разрушит все на своем пути. А нам не надо разрушений, нам надо отвоевать то, что воспаление уже попыталось у вас отнять. Нормальная ровная походка. Хваткость кистей.
Владимир внимательно слушает. Молчит.
– Согласны?
Пациент кивает, почесывая макушку.
– А что это у вас на локте? – практически хватаю я его за руку.
На локтевом сгибе – как я это пропустила при осмотре! – шелушение, подозрительно напоминающее псориатическую бляшку.
– Да ничего там такого… не было! – пытается возразить Владимир.
– Завтра сходите к дерматологу на консультацию, это в соседнем корпусе. О времени договоримся.
Все-таки псориаз! Я почти уверена. Дерматолог подтвердила мою версию.
Буквально через сутки после поступления диагноз «псориатический артрит» был выставлен и подтвержден.
Я пришла рассказать пациенту о природе артрита, о его злой природе. О том, что терапия будет длительной.
– Еле-е-ена Александровна, и вы туда же, – досадливо поморщился Владимир. – Вы будете меня убеждать, что одна маленькая бляшка вызывает все эти проблемы? Ну да, пара дерматологов тоже мне это рассказывали.
– А вы?
– А я не буду пить эту вашу химию, которая гасит иммунитет.
Я замолчала. Я думала.
– Давайте, – решилась я на компромисс, – начнем с самого мягкого базисного препарата. Он и иммунитет не трогает, и заболевание останавливает.
Владимир обещал подумать. Почитать.
На фоне противовоспалительной терапии пациенту стало получше, и уже дня через три он засобирался домой.
Я и не задерживала. Расписала свою схему-компромисс. Подчеркнула, что терапия сработает в полную силу через три месяца, и нам надо будет ее оценить: достаточно ли ее действия на болезнь, справляется ли препарат.
Увиделись мы через год.
Та же палата. Тот же Владимир. Но кисти уже деформированы. За год!
– Да пил я ваши таблетки три месяца, как и сказали. Потом отменил.
– Я сказала, через три месяца нужно оценить терапию. Ее не надо было отменять.
– Да-а-а? Ну что теперь делать, док, – вздыхает Владимир, – давайте лечиться.
Делаем новые снимки. Там ожидаемо новые дефекты. Много новых дефектов. Двух суставов вообще не досчитались – суставные поверхности раскрошились вдрызг.
Вздыхаю. Расстроена. Этого можно было избежать!
Назначаю терапию. Владимиру снова становится лучше. Да, разрушенные суставы больше не гнутся, но уходит хромота, пропала утренняя скованность.