Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

авторов Коллектив

Эти наиболее удачные клинические классификации подчеркивают ряд моментов, которые следует помнить: 1) карцинома может возникнуть из нормальной слизистой, но также появляется и в результате длительно существующих желудочных заболеваний; 2) опухоли с преобладанием желудочных проявлений встречаются наиболее часто (50–80 %); 3) бессимптомные формы рака при достаточно больших опухолях встречаются чрезвычайно редко.

Первыми проявлениями рака желудка чаще всего бывают немотивированные и нередко неопределенные диспептические жалобы, в других случаях ведущим симптомом может быть прогрессирующая анемия, нарастающая слабость и похудание. В ряде случаев заболевание проявляется желудочно-кишечным кровотечением. А. И. Савицкий писал об онкологической настороженности и синдроме «малых

признаков». Если врач в поликлинике, впервые исследующий больного пожилого возраста, предъявляющего ряд желудочных жалоб, будет «онкологически насторожен», то он сумеет обратить внимание и придать значение самым незначительным проявлениям заболевания, как то: неопределенное чувство тяжести после еды (дискомфорт), отрыжка, иногда незначительные боли. Этого уже достаточно, чтобы направить пациента в онкологический кабинет. В синдром «малых признаков» А. И. Савицкого входят такие симптомы, как утомляемость, усталость, неадекватные выполняемой работе, понижение аппетита, чувство тяжести после еды, прогрессирующее похудание, незначительная анемия, апатия и ряд других. Каждый из этих симптомов непатогномоничен для рака желудка, он встречается и при других заболеваниях, например, при хроническом гастрите. Комбинация этих признаков позволяет заподозрить рак желудка, особенно если речь идет о пожилом больном, и направить его на эндоскопическое исследование с возможной биопсией, которое является решающим в постановке диагноза. Однако, как показал дальнейший многолетний опыт, синдром «малых признаков» больше характерен уже для довольно распространенных форм рака желудка.

Нарастание симптоматики происходит по мере роста опухоли и нарушения вследствие этого функции и структуры органа. При распространении опухоли на зону кардии и пищевод присоединяются дисфагия и обильная саливация. В случае жалоб больного на чувство переполнения в эпигастрии, тошноту и рвоту съеденной накануне пищей есть все основания заподозрить рак нижней трети со стенозом выходного отдела желудка. При упорной рвоте могут развиться выраженные водно-электролитные расстройства, вплоть до тетании. Раку желудка нередко могут сопутствовать боли в эпигастрии, в правом или левом подреберье. Иррадиация болей в спину или поясницу часто бывает связана с прорастанием опухоли в поджелудочную железу либо метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов.

Боль в животе – характерный симптом рака желудка, тем не менее он редко бывает начальным признаком заболевания. Часто только через несколько месяцев после появления желудочного дискомфорта присоединяется боль. У больных раком желудка обычно отмечаются ноющие, тупые, разной интенсивности, чаще всего несильные, не связанные с приемом пищи, не имеющие периодичности и сезонности боли в эпигастральной области. Различие болевого синдрома зависит от: 1) размеров опухоли; 2) наличия или отсутствия ее изъязвления; 3) явлений перигастрита и распространения опухоли на соседние органы.

Вторым по значению среди местных проявлений считается диспептический синдром, который находится в прямой зависимости от локализации первичной опухоли. Наиболее часто диспептический синдром наблюдается при опухолях нижней трети желудка, когда вследствие стеноза пилоруса нарушается эвакуация пищи.

По мере роста опухоли и стеноза выходного отдела желудка отрыжка воздухом с неприятным запахом и пищей сменяется рвотой съеденной накануне пищей.

Рак тела желудка длительное время может протекать без выраженных местных признаков. На первый план выступают расстройства общего характера. При изъязвлении опухолей этой локализации может наблюдаться субфебрильная температура, а при опухолях малой кривизны одним из первых проявлений нередко бывает желудочное кровотечение.

Дисфагия – симптом наиболее характерный для рака, который локализуется в кардиальном отделе желудка, но он не может считаться ранним проявлением заболевания.

Наиболее

часто карцинома желудка проявляется потерей массы тела, в особенности при раке, который сопровождается стенозом пилоруса. У некоторых пациентов со злокачественными новообразованиями желудка вследствие интоксикации и распада опухоли бывает гипертермия.

Сравнительно длительное развитие опухоли без местных симптомов относится к так называемым «немым» формам болезни и встречается в 2–3% всех случаев рака желудка. Скрытый рак желудка иногда проявляет себя отдаленными метастазами без каких-нибудь «желудочных» жалоб. С появлением эндоскопической техники ранние и «немые» формы рака желудка стали выявлять при профилактических исследованиях. Как уже упоминалось, каждого больного при наличии рака желудка следует обследовать на предмет выявления отдаленных метастазов: Вирхова, Крукенберга, Шницлера. При наличии отдаленных метастазов в печень пальпаторно она может быть плотной, увеличенной и бугристой. При осмотре живота также необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие асцитической жидкости.

В целом полиморфизм клинических проявлений рака желудка зависит от многих причин, главные из которых – форма и локализация опухоли в желудке, строение и скорость развития новообразования, стадия процесса, развитие осложнений, темпы метастазирования.

Клиническая диагностика рака желудка начинается с общего осмотра пациента. Нередко при распространенных формах заболевания обращают на себя внимание бледность и землистость кожных покровов, похудание и снижение тургора кожи. Следует отметить, что при раке желудка у 20–25 % больных развивается железодефицитная анемия. Причинами анемии (наряду с возможной хронической кровопотерей) являются гемолизирующее влияние продуктов распада опухоли, угнетение гемопоэза вследствие атрофии слизистой оболочки желудка, отсутствие соляной кислоты и потеря желудком способности вырабатывать антианемический фактор Кастла. Тщательное изучение анамнеза заболевания позволяет если не установить, то, по крайней мере, заподозрить рак желудка. Выявление в анамнезе язвенной болезни, полипоза желудка, хронического гастрита с выраженной секреторной недостаточностью и анемией (по типу пернициозной) должны привлечь внимание врача так же, как и изменения характера больного.

Пальпаторное выявление образования в эпигастральной области служит важным местным признаком опухоли желудка. У 80–87 % больных в таких случаях удается сделать радикальную операцию, тем не менее, как правило, речь при этом идет об опухолях, которые локализуются в нижней трети желудка и смещаются при пальпации. Если же опухоль локализуется в левом подреберье и неподвижна, то резектабельность при раке желудка сомнительна.

При больших опухолях желудка может определяться притупление перкуторного тона в эпигастральной области. У таких пациентов возможность выполнения радикальной операции весьма сомнительна.

Иногда при прорастании рака желудка в крупные артериальные сосуды выслушиваются систолические шумы при аускультации в верхних отделах живота. Это свидетельствует о местном распространении ракового процесса и, как правило, такие опухоли нерезектабельны.

Среди разнообразных клинических атипичных форм рака желудка в настоящее время выделяют:

1) Анемическая форма – характеризуется гипохромной анемией, наблюдается при экзофитных опухолях;

2) Фебрильная форма – характеризуется немотивированной постоянной лихорадкой;

3) Энтероколитическая форма – сопровождается поносом;

4) Рак кардиального отдела желудка – с течением под маской ишемической болезни сердца;

5) Метастатическая форма рака желудка – проявляется отдаленными метастазами:

а) Асцитическая форма;

б) Печеночная форма (увеличение печени, желтуха);

в) Другие формы рака желудка.

6) Бессимптомный рак желудка – встречается редко (1–2 %). Только детальное исследование больных может выявить признаки рака. Старинное выражение Фрейнда (Freund), что при раке желудка