Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие
Шрифт:
В настоящее время во всем мире при раке желудка применяют 3 основных типа радикальных операций: гастрэктомия, проксимальная субтотальная резекция желудка, дистальная субтотальная резекция желудка.
Гастрэктомия (полное удаление желудка и всех зон регионарного метастазирования с гистологическим исследованием линии проксимального и дистального пересечения стенки пищевода и двенадцатиперстной кишки) (рис. 65). Ее выполняют при раке любой макроскопической формы роста, местно-распространенной опухоли, а также в случаях субтотального либо тотального поражения желудка. Обязательным условием данной операции является наличие в удаленном препарате слизистой оболочки пищевода и 12-перстной кишки.
Рис. 65. Объем операции при гастрэктомии.
При распространении опухоли на розетку кардии, абдоминальный или диафрагмальный сегмент пищевода следует одномоментно выполнять резекцию пищевода из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа.
Проксимальную субтотальную резекцию (рис. 66) желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзофитной опухоли верхней трети желудка, не распространяющейся на розетку кардии.
Дистальная субтотальная резекция в модификациях Бильрот-I (формирование прямого гастродуоденального анастомоза) или Бильрот-II (создание гастроеюнального соустья с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки) (рис. 67).
Большинство хирургов отдают предпочтение операции по Бильрот-II,
Рис. 66. Субтотальная проксимальная резекция желудка. Объем операции.
По этим данным, правильно произведенная мобилизация желудка способствует большей подвижности его культи, что увеличивает шансы формирования гастродуоденального анастомоза без натяжения. Кроме того, гастродуоденальный анастомоз, наложенный при резекции желудка по Бильрот-I, все же более физиологичен, так как при этом в какой-то мере сохраняется регуляция желчеотделения при естественном прохождении пищи по двенадцатиперстной кишке. Но основное преимущество этой операции заключается в том, что не происходит прямого контакта желудочной культи со слизистой оболочкой тощей кишки, а это исключает самое неприятное осложнение резекций – пептическую язву соустья. Согласно данным некоторых авторов, использование гастродуоденального анастомоза при раке желудка следует считать оправданным, так как сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке позволяет в значительной мере улучшить функциональные результаты и качество жизни пациентов, обеспечивая в то же время необходимую онкологическую радикальность операции и хороший непосредственный исход.
На рисунках 68 и 69 представлены различные модификации резекций желудка по методикам Бильрот-I и Бильрот-II.
На рисунке 70 представлены различные способы формирования пищеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии.
A) Горизонтальный эзофагоеюноанастомоз конец в бок.
Б) Вертикальный эзофагоеюноанастомоз конец в бок с использованием приводящей петли для укрытия швов анастомоза (Гилярович, 1931).
B) Вертикальный эзофагоеюноанастомоз конец в бок с фиксацией к кишке расположенного вдоль нее пищевода специальными швами (К. П. Сапожков, 1946).
Общепризнанным правилом при раке является удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке со всем связочным аппаратом желудка, включающим регионарные лимфатические узлы, наиболее часто и в первую очередь поражаемые метастазами карциномы.
Ю.Е. Березов (1976) в своей монографии приводит данные ряда отечественных и зарубежных авторов о том, на сколько сантиметров от краев опухоли должна отстоять линия резекции, чтобы у онколога была уверенность в радикальности вмешательства. Так, при инфильтративно-язвенных формах рака желудок следует пересекать отступя не менее чем на 8-10 см, а при ограниченных, экзофитно растущих формах рака – не менее чем на 6–8 см в обе стороны от пальпируемой границы опухоли. Вместе с тем работами ряда исследователей установлено, что при раке пилорического отдела желудка (в первую очередь при эндофитных формах) возможно распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев на начальную часть двенадцатиперстной кишки. В связи с этим необходимо удаление не менее 2–3 см кишки.
Рис. 68. Операция по Бильрот-I.
Рис. 70. Основные виды эзофагоеюноанастомоза (схема).
а – горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз; б – анастомоз по Мак-Ниру и Пэку; в – анастомоз по Сапожникову-Юдину; г – анастомоз по Гиляровичу; д – анастомоз по Орру-Ханту-Накаяме; е – анастомоз по ЦианидиПо мнению Б. Е. Петерсона (1970), субтотальной резекцией желудка считается та операция, при которой удаляют всю малую кривизну желудка от пищевода, а по большой кривизне отсечение органа может проводиться на разных уровнях в зависимости от локализации опухоли и метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Большинство авторов рекомендуют отсекать желудок по большой кривизне на уровне нижнего полюса селезенки. А. И. Раковым более 50 лет назад предложена рациональная методика субтотальной дистальной резекции желудка, включающая в себя полное иссечение печеночно-желудочной связки от пищевода и пересечение левой желудочной артерии у места ее отхождения от чревной (у основания) в толще желудочно-поджелудочной связки, а также удаление в препарате всего большого сальника.
Показанием к субтотальной дистальной резекции желудка является экзофитный рак нижней трети желудка. По строгим показаниям выполнение этой операции допускается при небольших эндофитных или смешанной формы роста опухолях пилороантрального отдела, или когда маленькая экзофитная опухоль локализуется в средней трети желудка. Операцию завершают формированием гастродуоденального или гастроеюнального анастомоза. Чаще применяют методику Бильрот-II на длинной петле (по Баль-ФУРУ) с энтеро-энтероанастомозом между приводящей и отводящей петлями по Брауну с целью профилактики рефлюкс-гастрита, или на короткой петле (по Гофмейстеру-Финстереру). Некоторые хирурги отдают предпочтение гастроеюнальному анастомозу на выключенной по Ру петле тонкой кишки.
В настоящее время продолжается поиск новых хирургических подходов, позволяющих надеяться на улучшение отдаленных результатов лечения. Одним из путей решения данной проблемы является повышение онкологического радикализма и резектабельности за счет выполнения комбинированных (при прорастании опухоли в соседние органы) и расширенных оперативных вмешательств. Противопоказанием к радикальному хирургическому лечению рака желудка является IV стадия заболевания. Нередко при этом можно выявить асцит, желтуху и множественные метастазы в обеих долях печени (генерализация опухолевого процесса).
Паллиативные вмешательства при раке желудка имеют важное значение и они направлены на ликвидацию ряда осложнений, значительно отягчающих состояние пациентов, а если они пробные, то оказывают положительное психическое влияние на больного. Эти операции существенным образом не продлевают жизнь больных, но временно улучшают качество жизни и общее состояние. При раке желудка выполняют три основных типа паллиативных вмешательств: паллиативную резекцию, формирование обходных анастомозов и питательных свищей (гастростом).
Паллиативную резекцию желудка выполняют по жизненным показаниям, например, при продолжающемся кровотечении из опухоли, перфорацию опухоли, которую технически невозможно ушить. Выполняют эту операцию при относительно небольших, «подвижных» опухолях в основном выходного отдела желудка по той же методике, что и радикальную, но при наличии отдаленных метастазов (IV стадии заболевания).
Обходной анастомоз является наиболее важной операцией, так как он ликвидирует задержку содержимого желудка: прекращается рвота, исчезают жалобы на тяжесть в эпигастрии, значительно облегчается самочувствие и больной верит в излечение. При раке нижней трети желудка обходной
Анастомоз между желудком и тонкой кишкой следует накладывать слева (проксимальнее) от опухоли на расстоянии 5–6 см от нее, чтобы предупредить прорастание рака в анастомоз. Учитывая, что иногда имеются очаги рака в сальнике, для наложения соустья необходимо выбрать петлю тонкой кишки длиной 60–70 см.
Гастростомня (свищ для питания больного) при раке кардии является основным паллиативным вмешательством.
Лучевая терапия
Применение лучевой терапии рака желудка как самостоятельного метода лечения считают малоэффективным. Чаще используют комбинированный метод лечения – лучевую терапию в сочетании с хирургическим вмешательством. Обычно применяют предоперационное облучение проксимальных отделов желудка.
Химиотерапия
Химиотерапию проводят при первично-нерезектабельном раке желудка, рецидивах и метастазах опухоли, а также после выполнения паллиативных оперативных вмешательств, пробных лапаротомий. Чаще всего для лечения применяют 5-фторурацил (5-ФУ) и фторафур (ингибиторы ферментов из группы пиримидина) как в виде монотерапии, так и в составе различных схем полихимиотерапии. Больным с наличием отдаленных метастазов, которым выполнено паллиативное вмешательство в объеме радикального, проводят дальнейшую химиотерапию как основной способ лечения. В последнее время при распространенном раке желудка применяют митотические яды – таксаны (таксол, таксотер).
Иммунотерапия
Активную иммунотерапию проводят в сочетании с хирургическим лечением рака желудка. Больных иммунизируют 3–5 мл аутовакцины четырехкратно, начиная с первой недели после операции, и затем с интервалом в одну неделю.
Профилактика рака желудка базируется на своевременном выявлении и адекватном лечении предраковых заболеваний и раннего рака желудка. Основной задачей в этом вопросе является активное выявление больных с данной патологией. Возникает необходимость выделения групп риска, включающих пациентов с пограничными изменениями слизистой оболочки желудка. Следует отметить, что помимо активной вторичной профилактики рака желудка и методов массового скрининга населения первостепенное значение сохраняет правильное обследование пациентов, обращающихся к врачу с патологией желудочно-кишечного тракта на этапах амбулаторно-поликлинической помощи.
Прогноз и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от стадии опухолевого процесса, макроскопической формы и гистологической структуры карциномы, локализации опухоли. Самые лучшие отдаленные результаты получены при хирургическом лечении локальных форм рака. Результаты лечения больных раком желудка отличаются в различных странах мира, что может объясняться особенностями разных хирургических школ и преимущественной преверженностью чисто хирургическому или комплексному методу лечения, а прежде всего, более ранней диагностикой рака желудка в этих странах. Пятилетняя выживаемость при I стадии заболевания составляет 70–95 %, при II – 30–50 %, при III стадии 5-15 %.
Комбинированное лечение операбельного рака желудка увеличивает продолжительность безрецидивной жизни больных.
Саркома желудка
Среди всех опухолей желудка в 1–2% встречаются саркомы. Различают ангиосаркомы, богатые сосудами, плотные фибросаркомы, в основном состоящие из соединительной ткани, и лимфо-саркомы. При этом рост опухоли начинается из субмукозного, мышечного или субсерозного слоя и протекает экстрагастрально – в сторону большого сальника или брыжейки поперечной ободочной кишки. Саркомы желудка часто осложняются кровотечением.
Метастазы при саркоме бывают реже, чем при раке, вместе с тем, перфорация опухоли и последующее поступление желудочного содержимого в свободную брюшную полость происходит чаще.
Клиническая картина и данные объективного исследования
Мало отличается от клиники рака желудка. Инструментальная дооперационная диагностика иногда возможна на основании формы и топографии новообразования: выявление ограниченного (чаще на основании данных рентгеноскопии желудка, УЗИ и КТ органов брюшной полости), значительных размеров, экстрагастрального типа опухоли большой кривизны желудка дают основание заподозрить саркому. Окончательная диагностика возможна только после гистологического исследования (следует иметь в виду, что слизистая оболочка желудка при саркоме нередко может быть интактной, результаты гистологического исследования ложноотрицательными).
Лечение
Лечение только хирургическое. Производят резекцию желудка или гастрэктомию по онкологическим правилам, как и при раке желудка.Доброкачественные опухоли
Доброкачественные опухоли желудка встречаются значительно реже злокачественных, вместе с тем об этих опухолях следует знать еще и потому, что возможна их малигнизация.
Классификация
К эпителиальным опухолям относятся аденомы, которые чаще называются полипами. Они бывают аденоматозными и гиперпластическими. В механизме развития полипов решающее значение отводят нарушению регенераторного процесса в слизистой оболочке желудка.
К неэпителиальным опухолям, встречающимся исключительно редко, относятся фибромы, липомы, миомы, невриномы, прогнобластомы и др.
В настоящее время полипы уже не являются редкостью. Доброкачественные образования неэпителиального ряда встречаются довольно редко, и распространение эндоскопического исследования желудка мало отразилось на частоте их обнаружения.
Полипы бывают плотные или мягкие, последние часто кровоточивы. Окраска полипов разнообразна – от бледных тонов до
темно-бордового цвета. Поверхность их часто бывает гладкой или бугристой, типа тутовой ягоды. Иногда полипы напоминают своим строением цветную капусту (ворсинчатые полипы) и представляют переплетающиеся папиллярные выросты различной толщины, длины и высоты. Полипы бывают одиночные и множественные.
О полипозе желудка говорят в случаях, когда их невозможно сосчитать. Полипы локализуются преимущественно в пилорическом отделе, реже – в теле и еще реже – проксимальном отделе желудка. Диаметр полипов варьирует от нескольких миллиметров до 5 см. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты. Опухоль может свисать на ножке в просвет желудка или быть расположенной на широком основании.
Аденоматозные полипы относят к предраковому заболеванию желудка, так как высока частота их малигнизации. Гиперпластические – представляют начальную стадию аденом, возникновение в них рака тоже возможно. Наиболее вероятна малигнизация полипов больших размеров. Озлокачествление полипов тела и кардии желудка происходит чаще (50–65 %), чем малигнизация полипов, локализующихся в его антральном отделе (25–35 %).
Из неэпителиальных доброкачественных опухолей желудка более часто встречаются миомы и фибромиомы, значительно реже – ангиомы, липомы или прогнобластомы – субмукозные опухоли из ткани поджелудочной железы.
Внешний вид полипов весьма разнообразен. Обычно они выглядят как округлые опухоли различных размеров, как правило, от 0,5 до 5–7 см. Полипы могут иметь широкое основание, иногда же они бывают подвижными вследствие того, что вытягивают слизистую в виде ножки и имеют узкое основание. Если полип на ножке находится вблизи привратника, то вследствие чрезмерной подвижности он может «нырять» в двенадцатиперстную кишку и даже вызывать непроходимость ее. Чаще всего полипы располагаются в пилороантральной части желудка. Значительно реже они встречаются в проксимальном отделе желудка, т. е. в кардии или дне желудка.
Миомы возникают из циркулярных или продольных мышц стенки желудка и чаще локализуются в его дистальной части. Они растут очень медленно. Миомы могут расти кнаружи от стенки желудка и превращаться в громадные опухолевые узлы, причем иногда они весьма подвижны, но могут и срастаться с соседними органами. Эти опухоли нередко осложняются кровотечением, в том числе и тяжелым, они склонны к распаду и даже к прорыву в брюшную полость.
Чаще всего фиброма локализуется на задней стенке желудка. Фибромы бывают 2 видов: твердые и мягкие, губкообразные, эластической консистенции.