Избранные лекции по психиатрии

Ракитин Михаил Михайлович

Порой, признак остановки онтогенетического развития личности выявить бывает достаточно трудно на ранних этапах, если старый капитал знаний и опыта конкретной личности в преморбиде был чрезвычайно высок для данной макросоциальной популяции, что затрудняет возможности ранней диагностики. В конечных же состояниях мы видим настоящий регресс, например, утрату гигиенических навыков, в таком случае все вопросы решаются легко и просто. Выявление двух первых признаков психоорганического синдрома может послужить поводом для соответствующей постановки диагноза.

Одновременно с характерологическими изменениями и остановкой онтогенетического развития огрубляются эмоциональные реакции личности (высвобождая филогенетически древние эмоции), признак крайне важный и информативный для диагностики. На первых порах страдают обертона, эмоциональные реакции становятся более примитивными, грубыми и прямолинейными. Там, где культурный и тактичный человек ранее лишь усмехнулся бы или даже

смутился, услышав фривольную шутку, больной начинает хохотать; где случайную обиду перенес бы молча, тем только и показывая свое отношение к ней — разразится потоком брани, ответных оскорблений, брюзжанием, проявляя свое неудовольствие весьма прямолинейно и незатейливо. На первых порах пациенты могут раскаиваться в своей несдержанности, пытаться с ней бороться, и иногда не безуспешно. Но в дальнейшем они уже не способны замечать и контролировать грубость и недопустимость своих эмоциональных реакций.

Так же, как утрата ролевой функции, обертона эмоциональных реакций исчезают сначала дома, среди близких людей, способных простить и вытерпеть больного, а затем и на работе. Чаще всего и легче всего растормаживается эксплозивность в виде брутально возникающего аффекта гнева, злобы, неудовольствия, брюзжания (филогенетически древние эмоции), сопровождаемых грубой бранью, двигательной расторможенностью вплоть до маломотивированных драк. Однако эксплозивность может сопровождаться и примитивным стремлением привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие и жалость у окружающих вплоть до появления конверсионных истерических стигматов. Возможна, наконец, эксплозивность в виде огневой возбудимости, но с быстрой истощаемостью, слезливостью, различными признаками астении. В далеко зашедших случаях на первый план выступает только гневливость, злобность, сопровождаемые агрессивностью, и демонстрация брутальных эгоцентрических установок. Только столь выраженное огрубление эмоциональных реакций заставляет родственников обратиться за помощью, а это признаки уже достаточно глубоко зашедшего заболевания. Грубая эксплозивность без отчетливых нарушений памяти и интеллекта нередко обуславливает прямолинейность и «простоту» диагностики эксплозивной, аффективной или истерической психопатии. Этот диагноз надолго (иногда на всю жизнь) определяет отношение врачей, а не редко и родных, к тяжело больному человеку.

С другой стороны, этот признак, хотя и обязательный для снижения уровня личности по органическому типу, но далеко не достаточный. Только его сочетание с двумя первыми позволит врачу утверждать, что в данном конкретном случае имеет место психоорганический синдром, его начальные проявления. Хотя на первой ступени развития психоорганического синдрома формально интеллект не страдает, это утверждение будет весьма проблематичным, т. к. утрата ситуационного контроля, остановка онтогенетического развития, расторможенность филогенетически древних эмоций — это уже потеря части интеллектуальных способностей.

На следующей ступени снижения уровня личности по органическому типу выше описанные признаки усиливаются, становятся, несомненно, очевидными. Но кроме них появляется и другая симптоматика.

В первую очередь обращает на себя внимание постепенное ослабление активного внимания, т. е. волевое сосредоточение на объекте исследования или труда. На первых порах больной замечает, что ему труднее сосредоточиться на работе после обеда или вообще перерыва, затем активное внимание истощается уже через 1–2 часа интенсивной деятельности, наконец, через несколько минут труда. Обычно, при попытке преодолеть повышенную истощаемость внимания появляется чувство физической усталости, гиперестезии к свету, звукам, повышенная и несвойственная ранее отвлекаемость. Одновременно резко усиливается раздражительность, однако, и здесь отчетливо видна истощаемость, раздражительность приобретает характер раздражительной слабости. Отдых или деятельность, не требующие волевых усилий и активного внимания, могут восстановить силы, однако, период восстановления работоспособности значительно удлиняется в сравнении с преморбидом. Больные, обычно, при этом начинают работать как бы рывками, неравномерно.

Таким образом, ослабление активного внимания соседствует с формирующимся астеническим симптомокомплексом. Вначале астения преходяща и усиливается к концу рабочего дня, недели, года. Отдых в выходные дни или в отпуск на первых порах достаточно эффективно восстанавливает силы; в далеко зашедших случаях он приносит лишь кратковременный эффект. Вскоре добавляются новые признаки, в том числе и бессонница, особенно после перенапряжения. Испытывая сонливость в течение всего дня, легко засыпая в кресле перед телевизором или с газетой в руках, пациенты, ложась в постель, подолгу не могут заснуть или очень рано просыпаются. Сон становится поверхностным, с частыми пробуждениями от малейшего шума, духоты, просто смятых простыней, т. е. на авансцену выступает гиперестезия. Нередко нарушения сна сопровождаются астеническим ментизмом: мечтами о длительном отдыхе, приятными воспоминаниями, наконец, мыслями о предстоящих делах на работе, построением ближайших планов. Астенический ментизм отличается отсутствием навязчивости, возможностью

волевым усилием переключить внимание. Обычно, в этот период больные плохо переносят духоту, жару, резкие перепады атмосферного давления и т. д. При добавлении этих факторов астения утяжеляется, добавляются соматоневрологические стигматы: головные боли, парестезии, колебания артериального давления и пульса и пр.

Параллельно с нарастанием астении или несколько запаздывая, ухудшается память. На первых этапах нарушения памяти носят характер функциональных, по-видимому, зависят от истощаемости внимания, а процессы, как запоминания, так и репродукции не страдают. Как известно, память является основой психической деятельности человека. Мышление любого уровня требует способности оперировать представлениями и понятиями, а они, в свою очередь, — возможности сохранять их в памяти и в необходимый момент их воспроизводить (вспоминать). Таким образом, утверждение, что при Корсаковском психозе не страдает интеллект совершенно неправомочно. Ухудшение памяти, несомненно, снижает и обедняет интеллектуальные возможности личности.

Собственно гипомнезия, обычно, начинается с затруднений непроизвольного запоминания. Мы редко вынуждены напрягаться, чтобы запомнить телефон или имя, если они нужны нам для одноразового пользования. Наши же пациенты вынуждены записывать нужные им цифры или несколько раз про себя повторить имя собеседника (т. е. заучить), чтобы к концу беседы не было конфуза. Естественно, это утверждение верно только для лиц, у которых преморбидно была хорошая память на имена и цифры, ведь мы знаем массу вполне здоровых людей, плохо запоминающих цифры, обстановку, лица, имена. Возвращаясь к выше сказанному, мы можем утверждать, что вначале страдает механическое, непроизвольное запоминание, в то время как смысловое, понятийное может еще долго сохраняться интактным. Борясь с ослаблением памяти, больные прибегают к записям, регламентации своего рабочего дня и поступков, опираются нередко на ассоциативную память.

Обычно гипомнезия соседствует с замедлением психических процессов (брадипсихия или брадифрения), справедливости ради, надо отметить, что при эпилепсии брадипсихию мы наблюдаем задолго до расстройств памяти и без какой-либо астенической симптоматики. В первую очередь, брадипсихия затрагивает эмоциональную сферу, при этом аффективные реакции становятся застойными, вязкими, неадекватно длительными. Даже больные церебральным атеросклерозом, у которых на первый план выступает эмоциональная лабильность, демонстрируют застреваемость отрицательных эмоций, долго помнят незначительные обиды. Вообще же, наиболее склонны к застреваемости филогенетически древние эмоции. В дальнейшем, может замедляться мышление, оно становится вязким, тугоподвижным, чрезмерно обстоятельным, с невозможностью выделить из массы событий главное, так как любая мелочь для больных важна и требует основательной проработки, и, естественно, такое мышление уже малопродуктивно. Таким образом, о слабоумии мы можем говорить не только при расстройствах памяти или неосмысливании ситуации, но и при брадипсихии. При некоторых заболеваниях в далеко зашедших случаях, брадифрения распространяется и на моторную сферу. Достаточно вспомнить больных, перенесших некоторые формы энцефалитов; они всегда поражают исследователя медлительностью не только речи (брадифазия), но и обыденных движений (брадикинезия). Конечно же, как и любой признак, брадипсихия у конкретного больного, чаще бывает парциальной. В клинике острых состояний редко удается видеть заторможенность всех сфер психической деятельности. Кроме того, хорошо известно, что под влиянием сильных эмоций или в особых патологических состояниях временно может растормозиться моторная сфера. Однако, даже эпилептическая мания, характеризующаяся, как известно, моторной и интеллектуальной расторможенностью, не способна устранить эмоциональную застойность и вязкость. Хотя брадифрению следует рассматривать как брадифреническую деменцию, если даже она не сопровождается нарушениями памяти, многие врачи расценивают ее как эпилептоидную психопатию со всеми вытекающими для больного последствиями.

На следующей ступени психоорганического синдрома появляются грубые интеллектуальные нарушения, которые надо рассматривать уже как признаки слабоумия, понятные даже неспециалисту.

В первую очередь, бросаются в глаза мнестические расстройства. Мы уже говорили, что на предыдущем этапе могут появиться расстройства запоминания отдельных, сиюминутных впечатлений, зависящие, по большей части, от нарушений внимания. Теперь эти расстройства как бы перерастают в фиксационную амнезию. При ней больные демонстрируют почти полную неспособность и запомнить текущие события, и воспроизвести их. Это делает пациентов беспомощными, лишает их возможности продолжать свою работу. Нельзя сказать, что способность запоминать утрачивается сразу и полностью. Как показали психологические опыты, даже при Корсаковском синдроме, неоднократное повторение слов, задания и т. д. способствует удержанию в памяти все большего количества информации, следовательно, речь, все-таки, идет не о полной утрате функции запоминания, а об ее крайней слабости. Больные не помнят, куда они положили тот или иной предмет, с кем встречались и т. п. Сколько раз одно и то же лицо проходило мимо больного, столько раз он, обычно, приветствовал его, как бы впервые видя.