Избранные лекции по психиатрии
Шрифт:
В других случаях на первый план выступают расстройства репродуктивности, т. е. возможности пользоваться имеющимися запасами знаний. Пациенты неожиданно для себя не могут сразу назвать хорошо известные ему понятия, с тем, чтобы через мгновение вспомнить их. На первых порах репродуктивность как бы замедляется и требует все больших усилий от человека. Иногда стремление вспомнить название предмета, имя, термин становится навязчивым и мучительным, но стоит больному отвлечься от темы, как необходимое понятие всплывает в памяти. В начале больным помогает ассоциативная память, они об этом знают и широко ею пользуются. Конечным этапом нарушения репродуктивности будет амнестическая афазия, при которой пациенты не могут вспомнить названия предметов, но говорят о манипуляциях, производимых с ними: спички — зажигать,
Такие расстройства памяти сопровождаются прогрессирующей амнезией, разрушением памяти, утратой багажа памяти. При этом вначале стирание касается недавнего опыта, а в последующем, стираются как бы слои памяти, начиная с поздних приобретений и кончая впечатлениями детских лет (закон Рибо).
Конечно, в рамках каждой нозологической единицы стереотип нарушения памяти будет свой: при Корсаковском психозе на первый план выступает фиксационная амнезия, при болезни Альцгеймера — амнестическая афазия.
Грубые расстройства памяти приводят к иллюзиям и галлюцинациям памяти. Псевдореминисценции (иллюзии памяти) сопровождаются сдвигом ситуации во времени, ближайшие события воспринимаются в контексте с прошлым. Чаще всего, больные, длительно находящиеся в стационаре, утверждают, что они только что вернулись с работы, встречались со своими (когда-то действительно бывшими) сослуживцами, т. е. описывают имевшие ранее место события. Иногда такие состояния называют экмнестическими конфабуляциями. Близко к ним стоят и криптомнезии (искажение памяти), при которых больные не могут отличить истинные события от когда-то прочитанного, услышанного, смешивают их со своими воспоминаниями.
Другой вариант обманов памяти — конфабуляции (галлюцинации памяти), чаще всего сопровождается сообщениями больных о недавно пережитом или переживаемом невероятном событии, встречах с великими людьми, необыкновенных любовных похождениях, создании гениальных произведений и т. п. Такие расстройства нередко называют фантастическими конфабуляциями, но могут наблюдаться обманы памяти с обыденными ложными воспоминаниями (мнемонические конфабуляции).
Обилие конфабуляций и псевдореминисценций, временами, как бы заполняет пробелы памяти, замещает утраченное. При их выраженной интенсивности наступает, так называемая, конфабуляторная спутанность. Реальную обстановку пациенты путают с когда-то имевшей место, других больных принимают за родственников или знакомых. Высказывания больных становятся непоследовательными, ложное узнавание лиц и окружающей обстановки постоянно меняется. Обычно, подобные состояния развиваются уже в случаях далеко зашедшей деменции.
Вместе с нарушениями памяти усиливается, во многом зависящий от них, другой признак — интеллектуальный дефект. Человек, страдающий мнестическими расстройствами, уже не способен к полноценному использованию своих аналитических и синтетических способностей. Мы уже говорили, что утрата ситуационного контроля — это, в какой-то мере, постепенная утрата аналитических возможностей личности, исчезновение которых приводит к полной беспомощности больных. Одновременно страдает и синтетическая функция. Т. о. и здесь можно построить целую цепочку расстройств: от утраты ситуационного контроля к невозможности совершенствоваться, абстрактно мыслить и синтезировать окружающие события.
Расстройства интеллекта, в большей или меньшей степени, сопровождаются ослаблением, а иногда и полным исчезновением критического отношения к своему состоянию. Анозогнозия может быть полной, как при болезни Пика, или частичной, как при церебральном атеросклерозе, когда чувство болезненности своего состояния сохраняется на долгие годы, иногда до самой смерти.
Конечно, на этой ступени снижения уровня личности по органическому типу значительно страдают эмоциональные реакции, они могут и усиливаться, и видоизменяться. Мы помним, что на первых порах страдают обертона, растормаживаются филогенетически древние эмоции, затем, они становятся застойными или сменяются огневой возбудимостью с тем, чтобы на последних этапах развития появились эмоциональная лабильность, недержание аффекта,
Конечным этапом развития психоорганического синдрома будет маразм, если больной до него доживает, то он обречён на вегетативный образ жизни.
Представленная динамика снижения уровня личности по органическому типу является всего лишь дидактической схемой. Клиника и синдромокинез в каждом конкретном случае, даже в рамках одного и того же заболевания у различных больных, будет иметь свои особенности, свою аранжировку. Конечно же, будут разниться и исходные состояния, которые мы опишем в соответствующих главах.
Говоря о снижении уровня личности, мы должны помнить о том, что возможно катастрофическое развитие, как, например, при апоплексии или тяжёлой, обширной черепно-мозговой травме, когда болезнь начинается со слабоумия. С другой стороны, и вы это хорошо знаете, многие органические заболевания ЦНС не склонны к прогредиентности или относятся к условно прогредиентным процессам, например — алкоголизм. При резидуально-органических состояниях, после окончания воздействия экзогенной вредности или их последствий, сохраняются лишь следы органического синдрома, более того, особенно у молодых людей, возможен некоторый регресс симптоматики. По-видимому, в таких случаях следует говорить не о процессе, а всего лишь о реакции, пусть и пролонгированной. Правда, клинические исследования показывают, что добавление интеркуррентных вредностей резко утяжеляет состояние подобных больных, ненадолго как бы возвращая органический психосиндром к прежнему уровню тяжести. Присоединение же других мозговых заболеваний способствует галопирующему типу развития слабоумия.
Таким образом, граница между процессом и реакцией весьма условна и до настоящего времени не определена. Этот вопрос требует тщательного изучения и анализа, требует своего вдумчивого исследователя.
В заключении, необходимо остановиться на, так называемом, психопатическом развитии личности, нередко возникающем на фоне органического психосиндрома. Многие исследователи в таких случаях пользуются и другими терминами — психопатизация личности, вторичная психопатия и др. Говорить о психопатизации личности до тех пор, пока не остановится развитие психоорганического синдрома, нельзя. Дело в том, что, как вы помните, при нем растормаживаются филогенетически древние эмоции, утрачивается ролевая функция, снижается порог восприятия к физическим и эмоциональным воздействиям, что само по себе создает предпосылки для психопатоподобного поведения, которое, как мы уже говорили, нередко воспринимается, как собственно психопатическое. В таких случаях почти неизбежна ошибка диагностики с весьма плачевными для больного последствиями. Таким образом, термин «психопатизация» применим только к резидуально-органическим состояниям, которые являются великолепной почвой для конфликтов в семье и на работе.
Преморбидно стеничная, привыкшая волевыми действиями преодолевать вставшие перед ней трудности личность, испытывая, к примеру, гиперестезии к внешним факторам, может начать настоящую войну с сотрудниками из-за слишком яркого света, шума или сквозняков. Неподчиненный же коллектив, обычно, не терпит ограничений его степеней свободы и реагирует на них протестом. Может создаться тяжелая, конфликтная ситуация из-за пустяка со сплетнями, мелочными обидами, ущемлением прав больного с одной стороны, и формированием кверулянтных тенденций с другой стороны. Если к моменту остановки органического процесса сформировались элементы брадифрении с застойностью эмоциональных реакций, то паранойяльное развитие личности больному обеспечено. Подобное, кстати, можно часто наблюдать в коммунальных квартирах. Но в чем же паранойяльное развитие личности у больных с резидуально-органическими явлениями будет отличаться от собственно паранойи? В первую очередь тем, что мы вряд ли увидим, не знающую усталости, стеничность, столь характерную для паранойи. У наших пациентов, если и обнаруживается гипермнезия, то весьма парциальная, касающаяся только эмоционально окрашенных переживаний. Не удается обнаружить и приподнятого фона настроения. Наконец, паранойяльные идеи наших пациентов никогда не вырастают до паранойяльного бреда, а, обычно, задерживаются на границе доминирующих и сверхценных образований.