Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
• хотя шум и слышен у основания сердца, максимум громкости находится над грудинным концом ключицы;
• шум легко исчезает при сдавливании яремной вены выше точки максимальной интенсивности шума;
• характерно диастолическое усиление шума (в то время как шум при незаращении аортального протока в диастолу ослабевает);
• шум усиливается при повороте головы в противоположную сторону, но уменьшается в положении лежа.
Эти признаки специфичны и позволяют легко отличить невинный «шум волчка» от органического систоло-диастолического шума при незаращении артериального протока. Надо только помнить о такой возможности и, услышав
Еще одной важной причиной длительных шумов в области сердца является шум трения перикарда. Он может выслушиваться над любым местом прекардиальной области в зависимости от локализации и распространенности воспаления листков перикарда. Наиболее характерными его чертами являются:
• своеобразный тембр, больше напоминающий скрип или имеющий скребущий оттенок, в отличие от более музыкальных внутрисосудистых шумов;
• ощущение поверхностности шума, «близости к уху»;
• очень специфична плохая проводимость шума (он «умирает там же, где рождается»). В определенной точке шум четкий, сильный, а при смещении фонендоскопа всего на 1–2 см полностью исчезает. Внутрисердечные шумы не имеют таких четких границ слышимости;
• быстрая динамика шума – в течение нескольких часов аускультативная картина может сильно измениться.
Внутрисердечные шумы, как правило, более стабильны. Классический шум трения перикарда носит систоло-диастолический характер, что также облегчает его диагностику, так как количество систоло-диастолических шумов невелико. Гораздо сложнее в тех случаях, когда шум трения перикарда выслушивается только в систолу, так как систолических шумов великое множество. Однако, опираясь на особенности тембра и отсутствие проводимости его, как правило, удается распознать. В сомнительных случаях помогает динамическая аускультация – быстро меняющаяся картина говорит в пользу перикардиального происхождения шума, так же как и соответствующий болевой синдром (см. выше).
Таблица 7–4. Шумы, позволяющие диагностировать серьезные сердечно-сосудистые заболевания
Характер шума – Наиболее вероятная причина
Рокочущий диастолический шум у верхушки сердца. – Митральный стеноз.
Дующий мягкий диастолический шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина. – Недостаточность аортальных клапанов.
Такой же шум, только над легочной артерией с акцентом II тона над ней. – Недостаточность клапанов легочной артерии.
Грубый длительный систолический шум над аортой и в точке Боткина, проводящийся на сосуды шеи, сопровождающийся дрожанием и ослаблением II тона. – Ревматический аортальный стеноз.
Аналогичный по тембру систолический шум, сопровождающийся дрожанием, с максимумом у левого края грудины, но проводящийся не на сосуды шеи, а в поперечном направлении. – Дефект межжелудочковой перегородки.
Дующий пансистолический шум у верхушки сердца, проводящийся в подмышечную область. – Митральная недостаточность.
Поздний систолический шум, отделенный от II тона на верхушке, которому предшествует систолический щелчок. – Пролапс митрального клапана.
Систоло-диастолический шум с максимумом над аортой. – Незаращение артериального протока.
Систоло-диастолический или систолический скребущий шум без проведения. – Шум трения перикарда.
Подводя итоги всему сказанному о диагностическом значении
И наконец, необходимо иметь в виду, что наиболее часто встречаются шумы, такие как короткий негромкий систолический шум на верхушке и короткий грубый, но не сопровождающийся дрожанием систолический шум над аортой, сами по себе практически никакой диагностической ценности не имеют и не могут служить ключами к распознаванию ни органических, ни функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Аускультация сердца позволяет не только выявить перечисленные изменения тонов и шумов сердца, но и во многих отношениях лучше, чем пальпация артериального пульса, позволяет еще до снятия ЭКГ сориентироваться в нарушениях ритма сердца.
Правильный синусовый ритм характеризуется, как известно, 60–80 сокращениями в минуту, идущими в правильной последовательности. При частоте ритма более 80 в 1 минуту говорят о тахикардии, причем если в покое частота превышает 130 в минуту, то с большой долей вероятности мы имеем дело не с синусовой, а с эктопической тахиаритмией. Частота сердечных сокращений 150 в минуту всегда подозрительна на наличие трепетания предсердий, особенно если она не меняется при физической нагрузке или массаже каротидного синуса либо меняется скачкообразно (например, со 150 сразу до 100 в 1 минуту).
Частота сердечных сокращений меньше 60 в 1 минуту позволяет говорить о брадикардии. Если она меньше 40 в 1 минуту, синусовая брадикардия маловероятна, и прежде всего необходимо исключить полную поперечную блокаду сердца. В пользу этого диагноза говорят периодически возникающие необычно сильные «пушечные» тоны сердца. Возникновение пушечного тона связывают с совпадением по времени предсердной и желудочковой систолы. Физикальные возможности доэлектрокардиографической диагностики нарушений ритма сердца увеличиваются, если одновременно с данными аускультации использовать особенности венозного пульса на шейных венах.
Выслушиваемые при аускультации отдельные преждевременные сокращения указывают на экстрасистолию, причем если в преждевременных сокращениях выслушивается расщепление I и (или) II тона, то скорее всего экстрасистолы исходят из желудочков. Полностью беспорядочный ритм, как известно, является признаком мерцательной аритмии.
Таким образом, аускультация, особенно в сочетании с исследованием яремного пульса, позволяет сориентироваться в имеющихся у пациента аритмиях, хотя, конечно, сделанные на ее основании выводы всегда носят сугубо предварительный характер и требуют обязательного электрокардиографического подтверждения.