Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
• мягкие дующие шумы у левого края грудины;
• шумы грубого тембра, локализующиеся во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина;
• различной длительности шумы с максимумом у верхушки сердца;
• шумы с максимумом у мечевидного отростка.
Мягкие дующие шумы у левого края грудины (табл. 7–2), особенно если они короткие и занимают только часть систолы, в подавляющем большинстве случаев являются функциональными. Их возникновение связывают с увеличением скорости кровотока в выходном тракте правого желудочка. В этом участке и в норме имеются наилучшие условия для возникновения турбулентности, и поэтому ускорение кровотока в первую очередь приведет к возникновению шума именно здесь. Самыми частыми причинами повышения
В целом можно сделать вывод, что в отсутствие других признаков органического заболевания сердца дующий систолический шум вдоль левого края грудины, особенно у молодых пациентов, в подавляющем большинстве случаев является функциональным. Однако необходимо иметь в виду следующее:
• если одновременно с подобным шумом выслушивается фиксированное расщепление II тона, то, скорее всего, у пациента имеется дефект межпредсердной перегородки;
• функциональный шум описанного типа может быть достаточно хорошо слышен и у верхушки сердца и быть причиной ошибочной диагностики недостаточности митрального клапана. Однако в последнем случае шум имеет у верхушки punctum maximum, а при функциональном шуме он, по крайней мере, имеет одинаковую громкость у верхушки и у края грудины. Кроме того, при митральной недостаточности шум часто пансистолический, и, что самое главное, имеются признаки органического поражения сердца (увеличение границ сердечной тупости, усиленный верхушечный толчок и т. д.);
• наличие одновременно с шумом усиленного верхушечного толчка при нормальных размерах сердца наводит на мысль о гипертрофической кардиомиопатии;
• пансистолический шум слева от грудины в сочетании с резким ослаблением II тона указывает на стеноз клапанов легочной артерии;
• и наконец, необходимо учитывать, что шумы у края грудины могут иметь проводной характер, проводясь из крупных сосудов. Известно, что у 30–40% подростков над подключичной артерией выслушиваются короткие функциональные шумы, которые могут быть слышны и над основанием сердца. Для того чтобы не пропустить проводной характер шума, необходимо во всех случаях, когда слышен шум у верхнего края грудины, приложить фонендоскоп к подключичной ямке и найти его punctum maximum.
Таблица 7–2. Основные причины мягких дующих шумов у левого края грудины
• Функциональный шум вследствие ускоренного кровотока в устье легочной артерии.
• Дефект межпредсердной перегородки.
• Проведение к грудине шума при недостаточности митрального клапана.
• Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.
• Стеноз легочной артерии.
• Проведение к грудине функционального сосудистого шума.
Грубый шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина
Громкий грубого тембра шум над аортой, особенно если он занимает большую часть систолы, прежде всего наводит на мысль о ревматическом стенозе аортального клапана (см. табл. 7–3). Однако очень часто у больных пожилого возраста он может быть связан с первичным кальцинозом клапанов аорты. Отложение извести в створки клапана сопровождается яркой аускультативной картиной, но в подавляющем большинстве случаев не вызывает серьезных нарушений гемодинамики, не сопровождается выраженной гипертрофией левого желудочка и развитием недостаточности кровообращения. Хотя систолический шум при первичном кальцинозе аортального клапана может быть достаточно громким, он, как правило, не сопровождается систолическим дрожанием, которое характерно для подавляющего большинства случаев ревматического стеноза. Кроме того, если в последнем случае шум обычно пансистолический,
Систолический шум над аортой очень часто выслушивается у больных с недостаточностью аортального клапана. Происхождение его бывает двояким. Он может быть обусловлен сопутствующим стенозом клапана при его ревматическом поражении. Однако очень часто достаточно громкий систолический шум выслушивается при изолированной недостаточности клапана аорты. Его возникновение в этом случае объясняют завихрениями крови вокруг неровных изъеденных створок и (или) резким расширением дуги аорты, что также способствует возникновению турбулентности (см. выше). Ключом к дифференциальному диагнозу этих двух вариантов часто является систолическое дрожание. Оно сопровождает шум в подавляющем большинстве случаев аортального стеноза, но отсутствует, как правило, если систолический шум лишь сопутствует изолированной недостаточности аортального клапана. В пользу сопутствующего характера систолического шума свидетельствует и большое пульсовое давление, характерное для аортальной недостаточности. Необходимо также учитывать этиологию порока. Если ревматизм может вызвать и стеноз, и недостаточность клапанов аорты, то расширение корня аорты при сифилитическом мезоаортите, сенильной эктазии или атеросклерозе, ведущее к относительной аортальной недостаточности, в принципе не может привести к стенозированию.
Грубый систолический шум с дрожанием с максимумом у середины грудины всегда требует исключить дефект межжелудочковой перегородки. В отличие от шума при стенозе аорты он не слышен на сосудах шеи, но проводится поперек грудины. II тон обычно не изменен, и, как правило, при значительном сбросе крови имеются признаки гипертрофии правого желудочка. Часто, особенно у пожилых больных, выслушиваемые над аортой систолические шумы связаны со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий. В этом случае шум не просто проводится на шею и в подключичную ямку, но имеет там четкий punctum maximum. В редких случаях наибольшая громкость шума отмечается в межлопаточном пространстве, что характерно для коарктации аорты.
Короткие, занимающие меньше половины систолы и не сопровождающиеся дрожанием систолические шумы над аортой не имеют большого диагностического значения. Обычно они свидетельствуют лишь о некотором расширении и уплотнении дуги аорты вследствие атеросклероза или артериальной гипертонии.
Таблица 7–3. Основные причины грубого систолического шума над аортой и в точке Боткина
• Ревматический стеноз аортального клапана.
• Первичный кальциноз аортального клапана.
• Сопутствующий шум при аортальной недостаточности.
• Дефект межжелудочковой перегородки.
• Атеросклеротическое стенозирование сонных или подключичных артерий.
• Расширение и уплотнение аорты вследствие ее атеросклероза и (или) артериальной гипертензии.
Систолический шум с максимумом у верхушки сердца, пожалуй, наиболее сложен для интерпретации. Он является самым частым, но и наименее специфичным признаком митральной недостаточности. Если ориентироваться только на него, то неизбежна огромная гипердиагностика этого порока.
Наиболее специфичен для митральной недостаточности дующий пансистолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. В сочетании с увеличением размеров левого желудочка это позволяет достаточно точно диагностировать митральную регургитацию. В дальнейшем, однако, необходимо еще решить вопрос о ее происхождении. Дело в том, что при ревматизме изолированная митральная недостаточность встречается крайне редко. Она практически всегда комбинируется с другим ревматическим поражением клапанов сердца, чаще всего митральным стенозом.