Кардиология. Клинические лекции

Шпектор Александр Вадимович

Возбуждение задней части межжелудочковой перегородки не имеет прямого отражения на ЭКГ. Обычно эта локализация некроза фигурирует в диагнозе, если течение заднего инфаркта миокарда осложнилось остро возникшей блокадой ножек пучка Гиса. Кроме того, как показало сопоставление данных ЭКГ с результатами патологоанатомических исследований, можно уверенно диагностировать распространение некроза на задний отдел межжелудочковой перегородки и в тех случаях, когда имеются ЭКГ-признаки инфаркта как задней стенки левого, так и правого желудочка. Лежащая между этими отделами сердца задняя часть перегородки неминуемо вовлекается в некроз.

Электрическая активность высоких отделов переднебоковой стенки также плохо представлена на обычной электрокардиограмме. При их изолированном поражении инфарктные изменения будут выявляться либо только в отведении аVL, либо ЭКГ вообще останется неизмененной. Лучше всего инфаркты миокарда такой локализации отражаются в грудных отведениях, снятых на 2 межреберья выше обычного уровня.

Когда же надо снимать дополнительные отведения ЭКГ? Во-первых, в тех случаях, когда после затяжного ангинозного приступа в обычных отведениях изменения отсутствуют.

Чтобы не пропустить инфаркт, необходимо такому больному снять и правые грудные отведения, и V_7,8,9, и грудные отведения на 2 межреберья выше. Во-вторых, нужда в дополнительных отведениях возникает нередко и в тех случаях, когда стандартная ЭКГ подтверждает сам факт наличия инфаркта миокарда, но требуется уточнить его истинные размеры. Прежде всего это относится к пациентам с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда. Поражение этой стенки достаточно четко выявляется в отведениях II, III, aVF. Часто таким заключением и удовлетворяются. Диагноз поставлен. Однако у этих больных инфаркт нередко распространяется и на заднебазальную стенку, и на правый желудочек. Это легко объяснить общим источником кровоснабжения: все перечисленные участки миокарда кровоснабжаются из правой коронарной артерии. Поэтому инфарктные изменения II, III, aVF, указывающие, что произошла окклюзия именно этого сосуда, всегда требуют уточнить, что происходит в других зонах миокарда, получающих кровь из этого же источника. Проще всего это сделать, сняв отведения V_7,8,9 и V_{3R, 4R}.

 

Показанием к расположению грудных электродов на 2 межреберья выше, чем обычно, являются изолированные инфарктные изменения в отведении aVL. Это позволит установить истинные размеры поражения высоких отделов переднебоковой стенки левого желудочка.

Нередко в клинической практике удобно прибегать к съемке грудных отведений, наоборот, на 2 межреберья ниже стандартных точек. Об этом приеме стоит помнить, когда речь идет о диагностике инфаркта миокарда у больного с выраженной эмфиземой легких. В этом случае сердце смещается вместе с диафрагмой вниз, и стандартное расположение электродов приводит к тому, что они оказываются выше необходимого уровня. Сместив электроды вниз, мы получим просто нормальную запись грудных отведений относительно новой позиции сердца.

Поздняя динамика ЭКГ. По данным литературы, ЭКГ, снятая сразу после болевого приступа, может оказаться неинформативной примерно у 20% больных с доказанным впоследствии инфарктом миокарда. В большинстве случаев инфарктные изменения удалось выявить в дальнейшем при контроле ЭКГ в динамике. Причины отсроченного возникновения электрокардиографических изменений остаются непонятными, но сам факт сомнений не вызывает, и из него следует чрезвычайно важный практический вывод: если клиническая картина указывает на острый инфаркт миокарда, а снятая сразу после приступа ЭКГ, включая дополнительные отведения, осталась нормальной, то мы все равно не можем исключить этот диагноз. Помогают разобраться анализ на кардиоспецифический тропонин и ЭХОКГ.

Передне-задний инфаркт миокарда. Как уже говорилось выше, электрокардиографическая диагностика острого инфаркта миокарда затруднена у больных, ранее перенесших некроз сердечной мышцы. Рубцовые изменения после предыдущего инфаркта могут нивелировать электрокардиографические признаки нового, особенно когда они располагаются на противоположных стенках. Тем не менее характерная динамика конечной части желудочкового комплекса и особенно сравнение с анамнестическими электрокардиограммами обычно позволяют поставить правильный диагноз. Однако если предшествующий инфаркт осложнился развитием хронической аневризмы сердца с длительно сохраняющимся подъемом сегмента ST, то разобраться в ситуации часто можно только с учетом клинических данных и результатов определения в крови. Помочь иногда может тот факт, что подъем сегмента ST, связанный с развитием хронической аневризмы сердца, наблюдается, как правило, только в тех отведениях, где комплекс QRS представлен зубцом QS или по крайней мере очень глубоким патологическим Q и маленьким R. Подъем же ST в отведениях, где зубец R сохраняет достаточную амплитуду, указывает на свежие изменения.

У пациента, перенесшего крупноочаговый инфаркт миокарда, резкая «нормализация» ЭКГ с исчезновением патологического зубца Q, отражавшего старые рубцовые изменения, особенно если подобное «улучшение» произошло после ангинозного приступа, должно не радовать лечащего врача, а наоборот – крайне насторожить его. Именно такая динамика ЭКГ характерна для повторного инфаркта, возникшего на противоположной стенке левого желудочка. Как известно, патологический зубец Q со временем может уменьшаться в размерах, что связывают с компенсаторной гипертрофией окружающих рубцовое поле миокардиальных волокон, на которые падает повышенная нагрузка. Однако происходит это всегда очень медленно и постепенно. Резкое же исчезновение зубца Q, да еще после тяжелого болевого приступа обычно можно объяснить только свежим некрозом на противоположной стенке. Сложнее поставить диагноз в тех относительно редких случаях, когда у пациента одновременно возникает острый инфаркт и в передней, и в задней стенке левого желудочка. Такой вариант наблюдается редко, поскольку передняя и задняя стенки левого желудочка имеют разные источники кровоснабжения (соответственно левую и правую коронарные артерии). Острый передне-задний инфаркт развивается обычно в случаях, когда медленно растущая атеросклеротическая бляшка практически полностью перекрыла просвет одной из коронарных артерий, но вследствие того, что окклюзирование происходило медленно и успели развиться мощные коллатерали, инфаркта ранее не произошло. Однако достаточно образоваться тромбу во второй артерии, сохранявшей проходимость, как некроз охватит не только бассейн ее непосредственного кровоснабжения, но и область, которую она снабжала кровью по коллатералям. В этих случаях происходит взаимная нивелировка как зубцов Q, так и изменений конечной части желудочкового

комплекса. В принципе, глядя на любую совершенно нормальную ЭКГ, можно сказать, что у больного имеется симметричный передне-задний инфаркт миокарда с полной взаимной нивелировкой, и чисто электрокардиографическими методами такое заявление опровергнуть не удастся. По нашим наблюдениям, даже при чрезвычайно обширных передне-задних инфарктах миокарда изменения ЭКГ нередко ограничивались только незначительной депрессией сегмента ST в грудных отведениях. Не поможет в этом случае и сравнение с анамнестическими пленками. Гибель большой массы миокарда, неизбежная при таком распространенном некрозе, закономерно ведет к недостаточности кровообращения. Сочетание ангинозного приступа с развитием кардиогенного шока или отека легких при нормальной или только незначительно измененной ЭКГ сразу должно вызвать подозрение на развитие обширного передне-заднего инфаркта миокарда. Поставить диагноз позволяет клиническая картина в сочетании с определением уровня кардиоспецифичного тропонина и данными ЭХОКГ.

Имитация электрокардиографических признаков инфаркта миокарда другими заболеваниями. Трудности электрокардиографического распознавания инфаркта миокарда нередко усугубляются тем, что целый ряд заболеваний может вызвать сходные изменения ЭКГ (табл. 8–2).

Таблица 8–2. Заболевания, вызывающие на ЭКГ изменения, имитирующие инфаркт миокарда

Прежде всего нужно исключить тромбоэмболию легочной артерии. Помимо сходства клинической картины, что уже обсуждалось ранее, это заболевание может вызвать и изменения ЭКГ, имитирующие как крупноочаговый инфаркт задней стенки левого желудочка (патологический Q в отведениях III, aVF, а иногда и во II в сочетании с подъемом сегмента ST и/или отрицательным зубцом Т в тех же отведениях), так и мелкоочаговый инфаркт передней стенки (отрицательные зубцы Т и реже подъем ST в грудных отведениях). Но как раз это сочетание – одновременные признаки острого инфаркта в отведениях, отражающих потенциалы противоположных стенок левого желудочка, кровоснабжаемых разными коронарными артериями, и должно сразу поставить под сомнение диагноз инфаркта миокарда. Как говорилось в предыдущем разделе, острый передне-задний инфаркт является большой редкостью. Характерным признаком инфаркта считается именно очаговость – локализация поражения в зоне кровоснабжения одной коронарной артерии.

Окончательное заключение в пользу тромбоэмболии легочной артерии как причины изменений ЭКГ можно сделать при выявлении признаков острой перегрузки правого желудочка, не типичных для больных с инфарктом миокарда. Необходимо также иметь в виду, что для тромбоэмболии ветвей легочной артерии очень характерна тахикардия; наличие нормальной, а тем более замедленной частоты сердечного ритма при прочих равных условиях всегда свидетельствует в пользу инфаркта миокарда.

Описанная комбинация электрокардиографических изменений (признаки крупноочагового заднего инфаркта миокарда + мелкоочагового переднего + острая перегрузка правого желудочка + тахикардия) является достаточно характерной и сразу позволяет, по крайней мере предположительно, поставить диагноз тромбоэмболии сосудов малого круга уже по одной ЭКГ. К сожалению, полный набор электрокардиографических изменений отмечается далеко не во всех случаях тромбоэмболий. Нередко, особенно при эмболиях мелких ветвей легочной артерии, ЭКГ вообще может остаться нормальной или будет отмечаться только часть указанных признаков. (Исключение составляет, пожалуй, только тахикардия – непременный спутник любой эмболии сосудов малого круга, за исключением казуистических сочетаний последней с синдромом слабости синусового узла.) Это резко затрудняет электрокардиографический дифференциальный диагноз и требует учета всех особенностей клинической картины.

Не так уж редко ошибочный диагноз постинфарктного кардиосклероза переднебоковой стенки левого желудочка ставится больным с хроническим легочным сердцем. Смещение сердца при эмфиземе легких вниз ведет к уменьшению амплитуды зубца R в грудных отведениях. Отсутствие нарастания R от V₁ к V₄ формально может быть расценено как аналог патологического зубца Q. Правильная трактовка ЭКГ основывается на учете всех имеющихся признаков.

Для хронического легочного сердца помимо малой амплитуды R в грудных отведениях характерно также наличие глубоких S_V5,6 и электрическая ось типа S_IS_IIS_III. В сомнительных случаях можно снять ЭКГ на 2 межреберья ниже обычного уровня. Если отклонения от нормы зубцов R были обусловлены просто смещением сердца вниз за счет эмфиземы, то на ЭКГ, снятой ниже, будет наблюдаться нормальный рост R от V₁ к V₄. Вообще, вероятно, не стоит придавать слишком большое значение отсутствию увеличения зубца R в правых грудных отведениях как признаку инфаркта миокарда. Помимо легочного сердца этот признак может наблюдаться и при гипертрофии левого желудочка, и при любых нарушениях проводимости в системе левой ножки пучка Гиса, и даже, по мнению ряда авторов, при деформации грудной клетки по типу pectus excavatum (см. табл. 8–3). Гораздо более надежным и специфическим признаком, указывающим именно на инфарктные изменения, является регресс R между V₁ и V₄.

Асимметричное утолщение межжелудочковой перегородки при гипертрофической кардиомиопатии часто ведет к появлению глубоких зубцов Q III, aVF, V_5,6. В отличие от инфаркта миокарда их ширина остается в пределах нормы (не более 0,03 сек.). Диагностике помогает их нередкое сочетание с другими признаками, характерными для этого заболевания: высокими зубцами R_V1,2 и укорочением интервала PQ.

Общеизвестно, что патологический зубец Q может имитироваться отрицательной дельта-волной при синдроме WPW. Ошибиться в таком случае бывает особенно обидно, так как ключ к правильному диагнозу очень прост – не забывать измерять длительность интервала PQ на всех ЭКГ.