Клиническая эхокардиография

Шиллер Нелсон

Динамическая физическая нагрузка

Основное достоинство проб с динамической физической нагрузкой — их физиологичность, т. е. способность воспроизводить реальную ситуацию, приводящую к ишемии миокарда у пациента. Пробы с физической нагрузкой проводятся по стандартному протоколу. Недостаток их — в трудности визуализации левого желудочка во время проведения пробы, поскольку любая проба с физической нагрузкой сопровождается изменениями положения тела пациента и одышкой, что препятствуют оптимальной визуализации сердца. При вертикальном положении больного (тредмил и велоэргометрия в сидячем положении) эхокардиографическое исследование практически невозможно, поэтому его проводят не во время нагрузки,

а сразу по окончании ее (не позже, чем через одну минуту после окончания). В течение 90—120 c после прекращения физической нагрузки индуцированные нарушения локальной сократимости не исчезают, так что проведение двумерной эхокардиографии сразу после окончания максимальной нагрузки — достаточно аккуратный метод распознавания ишемии миокарда [213]. Велоэргометрия в лежачем положении позволяет проводить эхокардиографическое исследование во время нагрузки и прекращать проведение пробы в случае появления новых нарушений локальной сократимости левого желудочка, что повышает безопасность процедуры. Недостаток этой пробы состоит в том, что в большинстве случаев не удается достичь максимальной частоты сердечных сокращений, — раньше наступает мышечная усталость.

Диагностическую точность исследования локальной сократимости левого желудочка при нагрузке улучшают компьютерные методы анализа изображений: сокращения сердца записываются на компьютерный диск в режиме непрерывно сменяющихся изображений, состоящих из 12 отдельных кадров, в позициях парастернальной длинной оси левого желудочка, короткой оси на уровне митрального клапана, апикальной четырех- и двухкамерной позиций. В каждой позиции регистрируют по одному сердечному циклу, в покое и на максимуме физической нагрузки (рис. 15.1).

Рисунок 15.1.Регистрация сокращений сердца в позициях парастернальной длинной оси левого желудочка, парастернальной короткой оси на уровне митрального клапана, апикальной четырех- и двухкамерной позиций с записью на компьютерный диск в режиме непрерывно сменяющихся изображений. Регистрируют по одному сердечному циклу в каждой позиции, в покое и на максимуме физической нагрузки для последующего анализа локальной сократимости левого желудочка.

Чреспищеводная электростимуляция сердца

Хорошей альтернативой пробам с физической нагрузкой как методу индуцирования ишемии миокарда служит чреспищеводная предсердная стимуляция сердца [199—202]. В отличие от не имеющих диагностической ценности электрокардиографических проб в сочетании с чреспищеводной стимуляцией, двумерная эхокардиография в сочетании с чреспищеводной стимуляцией является одним из самых точных неинвазивных методов диагностики ишемической болезни сердца.

Преимущества чреспищеводной стимуляции по сравнению с физической нагрузкой:

· эта проба может быть проведена у пациентов, не способных к выполнению физической нагрузки,

· пациент во время исследования не совершает движений (возможность получения изображений лучшего качества),

· проба более безопасна по сравнению с пробами с физической нагрузкой (частота сердечных сокращений возвращается к исходной немедленно после прекращения стимуляции, хорошо контролируется локальная сократимость левого желудочка во время пробы, существенно меньше вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма и возможно купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий стимуляцией),

· чреспищеводная стимуляция не сопровождается гипертонической реакцией.

Недостатки чреспищеводной стимуляции: нефизиологичность пробы, некоторый дискомфорт для пациента при проведении стимуляции и — примерно у трети пациентов — развитие атриовентрикулярной блокады 2-й степени во время стимуляции с частотой 160 имп/мин, что требует внутривенного введения атропина.

Начальная частота стимуляции составляет 100 имп/мин в течение 2 минут, затем ее увеличивают на 20 имп/мин каждые 2 минуты

до достижения максимальной частоты стимуляции 160 имп/мин. Если развивается атриовентрикулярная блокада 2-й степени, внутривенно вводят 1 мг атропина. Можно использовать короткий протокол чреспищеводной стимуляции: с частотами 100 имп/мин и 160 имп/мин по 3 минуты.

Возможно сочетание двумерной эхокардиографии с эндокардиальной стимуляцией сердца, но этот метод не получил широкого распространения из-за своей инвазивности; иногда его применяют в лабораториях катетеризации сердца и ангиографии для оценки функциональной значимости поражения коронарных артерий или эффективности реваскуляризации.

Фармакологические пробы

Из фармакологических проб, применяемых в сочетании с двумерной эхокардиографией, наибольшее распространение получили две: проба с добутамином и проба с дипиридамолом. Эти препараты имеют разный механизм действия: дипиридамол вызывает дилатацию коронарных (и периферических) артерий и синдром «обкрадывания» участков миокарда, кровоснабжающихся стенозированными коронарными артериями; добутамин обладает положительным инотропным действием на сердце и увеличивает потребность миокарда в кислороде. Действие внутривенно введенного аденозина аналогично действию дипиридамола. В настоящее время аденозин применяется все чаще для индуцирования ишемии миокарда. По сравнению с дипиридамолом применение аденозина, возможно, более безопасно, так как продолжительность его действия короче.

Пробу с дипиридамолом [211, 212] проводят следующим образом: одновременно с двумерным эхокардиографическим исследованием в течение 4 минут вводятся дипиридамол в дозе 0,56 мг/кг. Если в течение 4-х минут не выявляются эхокардиографические признаки ишемии миокарда, вводят еще 0,28 мг/кг дипиридамола в течение 2-х минут. Показано, что тест достаточно безопасен даже у больных с нестабильной стенокардией и недавно перенесенным инфарктом миокарда. В случае возникновения побочных эффектов, внутривенно вводятся эуфиллин (антидот дипиридамола). Имеются сведения об опасности применения дипиридамола у пациентов с выраженной гипертрофией миокарда.

Все более широкое клиническое применение получает в настоящее время добутаминовая стресс-эхокардиография — двумерная эхокардиография на фоне инфузии добутамина [205, 218]. Помимо диагностики ишемической болезни сердца у этого метода есть еще две области применения: исследование резерва глобальной сократимости левого желудочка при кардиомиопатиях и выявление жизнеспособного миокарда в зоне нарушенного кровоснабжения.

Инфузию добутамина для индуцирования преходящей ишемии миокарда проводят следующим образом: начальная доза составляет 5 мкг/кг/мин, дозу увеличивают на 5 мг/кг/мин каждые 3 минуты. Критерии прекращения пробы: достижение максимальной дозы — 40 мг/кг/мин, достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений, появление явных признаков ишемии миокарда или выраженных побочных эффектов. Побочные эффекты, из которых наиболее часто встречаются желудочковые аритмии, тошнота, тремор, гипотония и гипертония наблюдаются редко и проходят самостоятельно через 1—3 минуты после прекращения инфузии.

Жизнеспособный миокард с нарушенной сократимостью («гибернирующий» миокард) может восстановить сократимость после реваскуляризации (в результате аорто-коронарного шунтирования, баллонной ангиопластики и других эндоваскулярных методов лечения ишемической болезни сердца). Имеются сообщения об успешном выявлении гибернирующего миокарда при использовании двумерной эхокардиографии на фоне введения малых доз добутамина (5—10 мкг/кг/мин).

У пациентов с ишемической болезнью сердца наблюдается двухступенчатая реакция на введение добутамина: сначала, на фоне малых доз, происходит увеличение сократимости миокарда левого желудочка, в том числе сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард; затем, на фоне средних и высоких доз, появляются нарушения сократимости миокарда левого желудочка, кровоснабжающегося стенозированными коронарными артериями.