Клиническая эхокардиография

Шиллер Нелсон

Рисунок 14.15.Тетрада Фалло: парастернальная позиция длинной оси левого желудочка. Этот порок включает в себя дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, дексторопозицию аорты (аорта «сидит верхом» на межжелудочковой перегородке), гипертрофию правого желудочка. На рисунке хорошо виден дефект межжелудочковой перегородки и «сидящая верхом» на ней аорта. LA — левое предсердие, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, Ao — проксимальная часть восходящего отдела аорты. Материал предоставил проф. Norman H. Silverman.

A

B

Рисунок 14.16.Корригированная

транспозиция магистральных артерий: апикальная позиция четырехкамерного сердца ( А) и чреспищеводное исследование в поперечной плоскости в позиции четырехкамерного сердца ( В). Наличие модераторного пучка (стрелка) позволяет идентифицировать желудочки: левое предсердие сообщается с анатомически правым желудочком (от него исходит аорта), правое предсердие — с анатомически левым желудочком (от него отходит легочная артерия). Клапаны соответствуют анатомическим желудочкам, поэтому справа — трехстворчатый клапан, слева — митральный. Трехстворчатый клапан, как и в норме, находится ближе к верхушке, чем митральный. LA — левое предсердие, an. LV — анатомически левый желудочек, RA — правое предсердие, an. RV — анатомически правый желудочек, MB — модераторный пучок, MV — митральный клапан, TV — трехстворчатый клапан, е — зонд-электрод.

Рисунок 14.17.Единственный желудочек у пациента 56 лет: апикальный доступ. Основная камера сформирована по типу левого желудочка. Аорта и легочная артерия отходят от основной камеры. Кроме того, имеется транспозиция магистральных артерий и клапанный стеноз легочной артерии. V — желудочек, RA — правое предсердие, LA — левое предсердие.

При эхокардиографическом исследовании необходимо учитывать влияние каждой аномалии, составляющей комбинированный порок, на деятельность сердца; например, чем более выражен стеноз выносящего тракта правого желудочка при тетраде Фалло, тем больше крови шунтируется справа налево через дефект межжелудочковой перегородки, а потому скорость кровотока через стенозированный участок будет ниже, чем при изолированном стенозе той же степени выраженности.

При транспозициях магистральных артерий (рис. 14.16) двумерное и допплеровское исследования позволяют определить анатомическое положение крупных сосудов, соответствие желудочков отходящим от них сосудам и выявить сопутствующие поражения: дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытый артериальный проток. При врожденной корригированной транспозиции магистральных артерий часто обнаруживают патологию левого атриовентрикулярного клапана, напоминающую аномалию Эбштейна и сопровождающуюся регургитацией. Анатомически этот клапан — трехстворчатый, поскольку положение атриовентрикулярных клапанов всегда соответствует положению желудочков, к которым они относятся; ошибочно считать в этой ситуации трикуспидальную регургитацию митральной.

При общем желудочке сердца — пороке, имеющем множество анатомических вариантов, — важно определить давление в легочной артерии и размер бульбовентрикулярного окна (отверстие, соединяющее основную камеру с рудиментарной, выносящей), так как это — основные параметры, определяющие возможный эффект наиболее радикальной хирургической коррекции порока, операции Фонтена. Сократимость общего желудочка, выраженность стеноза легочной артерии, функция атриовентрикулярных клапанов, аортолегочного шунта (если проводилась паллиативная операция) — все это может быть с большой точностью определено при эхокардиографическом исследовании.

Оперированные врожденные пороки сердца

Все оперативные вмешательства, кроме закрытия артериального протока и ушивания дефекта межпредсердной перегородки типа ostium secundum, оставляют после себя патологические изменения или создают новые. Мы подробно не будем их рассматривать. Наиболее распространенные остаточные явления и последствия хирургического лечения врожденных пороков сердца перечислены в табл. 25.

Таблица 25.Оперированные врожденные пороки сердца: остаточные явления и последствия хирургического лечения

Остаточные явления

Двустворчатый аортальный клапан (коарктация аорты)

Расщепленный митральный клапан (дефект межпредсердной перегородки типа ostium primum)

Остаточная обструкция выносящего тракта правого или левого желудочка

Недостаточность атриовентрикулярных клапанов (операция Фонтена по поводу атрезии трехстворчатого клапана или единственного желудочка)

Артериальная гипертензия (коарктация аорты) и легочная гипертензия (шунтирование крови слева направо)

Неспособность правого (транспозиции магистральных артерий) или общего желудочка выполнять функцию левого желудочка; длительная перегрузка давлением или объемом, длительное воздействие гипоксемии/эритроцитоза на коронарный резерв и сократимость миокарда

Последствия операции

Механические повреждения желудочков (вентрикулотомия)

Нарушения ритма и проводимости сердца: предсердные аритмии и слабость синусового узла (закрытие дефекта межпредсердной перегородки или операция Мастарда), блокада правой или передней ветви левой ножки пучка Гиса закрытие дефекта межжелудочковой перегородки), желудочковые нарушения ритма и нарушения внутрижелудочковой проводимости после вентрикулотомии

Клапанная патология: клапанная недостаточность (вальвотомия), митральная недостаточность или стеноз (реконструктивная операция на расщепленном митральном клапане)

Повреждения протезных материалов: дефекты заплат (после ушивания дефектов межжелудочковой перегородки), загиб, перекручивание или обструкция аортолегочных шунтов, дисфункция протезированных клапанов

Child J.S. Echo-Doppler and color-flow imaging in congenital heart disease, in Doppler Echocardiography (ed. Schiller N.B). Cardiology Clinics 8(2):289—313, 1990

Глава 15. Стресс-эхокардиография

Для неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца используют нагрузочные пробы в сочетании с различными методами распознавания ишемии. Наиболее распространенным методом выявления ишемии миокарда является изучение изменений сегмента ST электрокардиограммы при физической нагрузке. Однако, некоторые факторы ограничивают диагностическую ценность электрокардиографических методов диагностики ишемической болезни сердца; к этим факторам относятся: женский пол, измененная электрокардиограммы в покое, однососудистое поражение коронарных артерий, низкая распространенность ишемической болезни сердца в исследуемой группе.

Существенно большей диагностической ценностью обладают изотопные методы исследования сердца в сочетании с нагрузочными пробами (радиоизотопная вентрикулография и сцинтиграфия миокарда с таллием-201). Еще одним способом выявления ишемии миокарда служит стресс-эхокардиография — регистрация нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка с помощью двумерной эхокардиографии при нагрузке.

Впервые эхокардиография во время физической нагрузки была применена Wann с соавт. в 1979 году. В те годы эхокардиографическая аппаратура была не настолько совершенна, чтобы сразу обеспечить широкое клиническое применение этого метода. В настоящее время благодаря улучшению разрешающей способности двумерной эхокардиографии и внедрению компьютерных методов анализа изображений стресс-эхокардиография стала хорошей альтернативой более дорогим изотопным методам диагностики ишемической болезни сердца. В условиях, когда проведение изотопных исследований невозможно или затруднено, стресс-эхокардиография является лучшим неинвазивным методом диагностики ишемической болезни сердца.

Виды нагрузочных проб

В табл. 26 перечислены виды нагрузочных проб, которые применяют в стресс-эхокардиографии. Каждая из этих проб имеет свои преимущества и недостатки.

Таблица 26.Виды нагрузочных проб в стресс-эхокардиографии

Характер нагрузки	Вид пробы
Динамическая физическая нагрузка	Тредмил
Велоэргометрия в сидячем положении
Велоэргометрия в лежачем положении
Электростимуляция сердца	Чреспищеводная предсердная стимуляция
Фармакологические пробы	Проба с добутамином
Проба с дипиридамолом
Проба с аденозином