Клиническая эхокардиография

Шиллер Нелсон

Применение двухплоскостного датчика позволяет получать сечения сердца в вертикальной (сагитальной) плоскости. Это дает возможность исследовать сердце из следующих позиций:

1. Вертикальная короткая ось на уровне основания сердца (рис. 16.6): видны правое и левое предсердия, нижняя и верхняя полые вены.

Рисунок 16.6.Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в вертикальной плоскости: вертикальная короткая ось на уровне основания сердца. LA — левое предсердие, RA — правое предсердие, IVC — нижняя полая вена, SVC — верхняя полая вена.

2. Двухкамерная позиция из наддиафрагмального доступа (рис. 16.7): видны

левый желудочек и левое предсердие, верхняя правая и верхняя левая легочные вены.

Рисунок 16.7.Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в вертикальной плоскости: вертикальная двухкамерная позиция. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек.

3. Трансгастральная длинная ось левого желудочка (рис. 16.8): видны левое предсердие и левый желудочек с «усеченной» верхушкой.

Рисунок 16.8.Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в вертикальной плоскости: трансгастральная длинная ось левого желудочка. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек.

Амбулаторная чреспищеводная эхокардиография

Протезированные клапаны сердца

Среди показаний к проведению чреспищеводного эхокардиографического исследования исследование функции протезированных клапанов сердца занимает первое место [150, 161, 168, 169, 250]. Механические протезы дают выраженную акустическую тень, поэтому при трансторакальном исследовании механический протез в митральной позиции препятствует изучению левого предсердия и митральной регургитации, а протезированный аортальный клапан — задней стенки корня аорты. Чреспищеводное исследование позволяет визуализировать структуры сердца со стороны левого предсердия и потому широко применяется для изучения протезированных клапанов, особенно митрального клапана. Для выявления митральной регургитации, дифференциальной диагностики околоклапанной и трансклапанной регургитации, распознавания бактериального эндокардита протезированных клапанов и его осложнений чувствительность цветного допплеровского сканирования при чреспищеводной эхокардиографии приближается к 100%. По опыту Лаборатории эхокардиографии UCSF примерно у половины пациентов с протезированными клапанами чреспищеводная эхокардиография становится источником новых данных (по сравнению с трансторакальным исследованием), существенных для дальнейшего лечения.

Тромбоз предсердий

Появление тромбоза левого предсердия связано с дилатацией предсердия, наблюдаемой при многих заболеваниях. Тромбоз левого предсердия, по данным разных исследователей, встречается в 10—25% случаев ревматического поражения митрального клапана. Распознавание тромбоза левого предсердия необходимо перед проведением оперативного лечения митрального порока сердца, баллонной вальвулопластики, восстановления синусового ритма. Назначение курса антикоагулянтов на 2—3 недели перед кардиоверсией существенно уменьшает риск тромбоэмболии.

Имеются противоречивые сведения о том, какова чувствительность трансторакальной эхокардиографии для выявления тромбоза левого предсердия. Тромбы левого предсердия чаще всего находятся в его ушке; их очень трудно визуализировать при трансторакальном исследовании. Поскольку тромбоз левого предсердия сопряжен с высоким риском эмболических осложнений, нужно пользоваться более надежным методом выявления тромбов. Чреспищеводная эхокардиография в последние годы стала методом выбора для диагностики тромбоза левого предсердия [233]. Безвоздушное пространство между датчиком и левым предсердием, а также возможность использовать датчик с частотой ультразвука 5,0—7,5 МГц обеспечивают разрешающую способность, достаточную для распознавания тромбов любых размеров и любой локализации (рис. 16.9, 16.10). Кроме того, при чреспищеводной эхокардиографии можно выявить эффект псевдоконтрастирования полости левого предсердия, который нередко обнаруживается при митральном стенозе, мерцательной аритмии, низком сердечном выбросе (рис. 16.10). Этиология этого эффекта до конца не ясна, по-видимому, он связан с замедленным движением эритроцитов, тромбоцитов или комплексов тромбоцитов с нейтрофилами. Однако

установлено, что пациенты, у которых обнаруживается псевдоконтрастирование, имеют высокий риск тромбоэмболических осложнений.

Рисунок 16.9.Тромбоз левого предсердия у пациентки с митральным стенозом: чреспищеводное исследование, поперечная короткая ось на уровне основания сердца. Визуализируются два тромба: в полости левого предсердия и в его ушке. LA — левое предсердие, LAA — ушко левого предсердия, LV — левый желудочек, Ao — корень аорты, t — тромб.

Рисунок 16.10.Тромб и спонтанное контрастирование в полости левого предсердия у пациентки с митральным стенозом: чреспищеводное исследование, позиция четырехкамерного сердца. Эхогенность крови в левом предсердии выше чем в других камерах сердца, при исследовании в реальном времени можно наблюдать перемещение по предсердию мельчайших эхо-позитивных структур — это эффект спонтанного контрастирования. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек, t — тромб.

Тромбоз правого предсердия тоже распознается при чреспищеводной эхокардиографии с большой точностью. Проведение чреспищеводной эхокардиографии рекомендуется для определения источника тромбоэмболий легочной артерии. Большинство тромбов попадают в правое предсердие из вен нижних конечностей, но возможно их образование в правом предсердии in situ и на поверхности катетеров.

У пациентов с массивной тромбоэмболией легочной артерии при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании могут быть выявлены тромбы в стволе легочной артерии и ее ветвях (рис. 16.11).

Рисунок 16.11.Тромбоэмболия легочной артерии: чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости, датчик расположен высоко (базально) в пищеводе. Визуализируется тромб (стрелка) в правой легочной артерии. LA — левое предсердие, RPA — правая легочная артерия, SVC — верхняя полая вена.

Опухоли сердца

Со времени своего появления чреспищеводная эхокардиография применяется для распознавания опухолей сердца [240]. Из-за опасности эмболических осложнений, обструкции кровотока или злокачественности опухоли сердца в подавляющем большинстве случаев удаляют хирургическим путем. Трансторакальное исследование позволяет надежно диагностировать гемодинамические изменения, вызванные опухолями сердца, но иногда оно недостаточно информативно для определения структуры опухоли и места ее прикрепления. Рис. 16.12, 16.13, 16.14 иллюстрируют возможности использования чреспищеводной эхокардиографии для распознавания миксом.

Рисунок 16.12.Миксома левого предсердия: чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости в позиции четырехкамерного сердца. Широким основанием опухоль прикрепляется к межпредсердной перегородке. Миксома практически не кальцифицирована и очень мобильна. Такой тип миксом часто сопровождается эмболическими осложнениями. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, Myx — миксома.

A

B

Рисунок 16.13.Миксома левого предсердия: трансторакальное эхокардиографическое исследование из парастернального ( А) и апикального доступов ( В). Создается впечатление, что миксома прикрепляется к митральному клапану. Ao — восходящий отдел аорты, LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек, Myx — миксома.