Клиническая эхокардиография
Шрифт:
Схема 15-1.Место стресс-эхокардиографии среди методов диагностики ишемической болезни сердца. Child J.S., Use of echocardiography for patient management in chronic ischemic heart disease. Circulation, 84(3 Suppl): 66—71, 1991
Допплеровское исследование еще больше расширяет спектр диагностических возможностей стресс-эхокардиографии. Применение допплеровских методов во время нагрузочных проб позволяет определить изменения глобальной систолической и диастолической функции левого желудочка при нагрузке. Сами по себе эти изменения обладают низкой специфичностью для диагностики ишемической болезни сердца, но могут служить дополнительным признаком
Наиболее распространенный метод изучения глобальной систолической функции левого желудочка при физической нагрузке — это исследование параметров аортального кровотока в постоянно-волновом допплеровском режиме [193, 195, 196, 206, 208]. Оно проводится из супрастернального доступа; кровоток в восходящем отделе аорты регистрируют на каждой ступени нагрузки. Основными параметрами глобальной систолической функции левого желудочка служат максимальная скорость и максимальное ускорение аортального кровотока, сердечный выброс. У здоровых людей численные значения этих параметров возрастают на каждой ступени нагрузки, тогда как у пациентов с тяжелым, многососудистым поражением коронарных артерий прирост их замедлен. Появление при нагрузке митральной регургитации, регистрируемой с помощью цветного допплеровского сканирования, тоже свидетельствует в пользу многососудистого поражения коронарных артерий [221].
Диастолическая функция левого желудочка тоже страдает от преходящей ишемии миокарда. Для оценки изменений можно исследовать трансмитральный кровоток после прекращения физической нагрузки, в постстимуляционном периоде (при использовании электростимуляции сердца в качестве нагрузочной пробы) или во время проведения фармакологических проб.
Стресс-допплер-эхокардиография используется не только в диагностике ишемической болезни сердца. При гипертрофической кардиомиопатии допплеровское исследование кровотока в выносящем тракте левого желудочка позволяет выявить его латентную обструкцию. Но, пожалуй, самым важным применением допплеровского исследования при нагрузке является неинвазивное измерение систолического давления в легочной артерии [197, 198].
Для неинвазивного измерения систолического давления в легочной артерии при физической нагрузке, как и в покое, проводится исследование транстрикуспидального кровотока в постоянно-волновом режиме (рис. 15.3). Регистрацию трикуспидальной регургитации существенно облегчает контрастирование правых отделов сердца. В Лаборатории эхокардиографии UCSF стресс-допплер-эхокардиография стала рутинным методом; она проводится, главным образом, в тех случаях, когда необходимо объяснить происхождение одышки, возникающей при физической нагрузке. Считаем нужным коротко изложить методику этого исследования.
A
B
Рисунок 15.3.Стресс-допплер-эхокардиографическое определение влияния физической нагрузки на систолическое давление в легочной артерии: регистрация трикуспидальной регургитации в постоянно-волновом режиме в покое ( А) и на максимуме физической нагрузки ( В). Для усиления допплеровских сигналов внутривенно введен физиологический раствор, содержащий пузырьки воздуха. Давление в правом предсердии в данном случае было принято равным 5 мм рт. ст., так как нижняя полая вена адекватно реагировала на фазы дыхания. Давление в легочной артерии в покое: 4 x 2,25 2 + 5 = 20 мм рт. ст.; на максимуме нагрузке: 4 x 3,50 2 + 5 = 54 мм рт. ст.
Для проведения велоэргометрической пробы больной ложится на спину на специально сконструированную кушетку, которую наклоняют приблизительно на 30°, чтобы облегчить визуализацию сердца из апикального доступа. Нагрузку ступенчато увеличивают на 33 Вт каждые 3 минуты. На каждой ступени нагрузки в течение 2 минут регистрируют локальную сократимость левого желудочка, кровоток в выносящем тракте левого желудочка и трансмитральный кровоток; в течение 3-й минуты регистрируют трикуспидальную регургитацию в постоянно-волновом допплеровском режиме. Для усиления сигнала трикуспидальной регургитации внутривенно через катетер вводят 4—6 мл физиологического
В норме давление в легочной артерии в ответ на нагрузку постепенно повышается, но не более чем до 50 мм рт. ст. на максимуме нагрузки. У больных с хроническими заболеваниями легких быстрое увеличение систолического давления в легочной артерии выше 50 мм рт. ст. — ранний признак формирующегося легочного сердца. Аналогичный ответ давления в легочной артерии на нагрузку наблюдается при левожелудочковой недостаточности и при декомпенсации клапанных пороков сердца.
Глава 16. Чреспищеводная эхокардиография
Трансторакальная эхокардиография, безусловно, достигла больших успехов. Однако в ряде случаев ее проведению мешают акустические препятствия на пути ультразвукового луча, которые локализуются вне сердца (ребра, легкие, мышцы, подкожно-жировая клетчатка) или в самом сердце (протезированные клапаны, кальциноз). Кроме того, при трансторакальном исследовании взрослых для достижения нужной проникающей способности ультразвука приходится применять датчики с частотой 2,5—3,5 МГц, что ограничивает разрешающую способность метода. Использование чреспищеводного ультразвукового доступа позволяет преодолеть все эти трудности: пищевод непосредственно прилежит к левому предсердию (расположенному кпереди от пищевода) и нисходящему отделу аорты (расположенному кзади от пищевода). Поэтому чреспищеводная эхокардиография получает все большее клиническое применение для распознавания опухолей и тромбов в предсердиях, патологии протезированных клапанов, бактериального эндокардита, болезней аорты, врожденных пороков сердца, а также для интраоперационного мониторинга функции левого желудочка. Разумеется, чреспищеводное исследование не так легко выполнимо технически, как трансторакальное; чреспищеводное исследование имеет уже полуинвазивный характер. Поэтому его проведению всегда должно предшествовать тщательное трансторакальное исследование.
Первый чреспищеводный датчик был разработан Frazin с соавт. в 1976 году и позволял проводить только М-модальное исследование. Современное оборудование позволяет исследовать сердце в двумерном режиме, импульсном и (с недавнего времени) постоянно-волновом допплеровском режиме, а также проводить цветное сканирование; сейчас на смену одноплоскостному [monoplane] датчику приходят двухплоскостные [biplane]. Оборудование, необходимое для проведения чреспищеводной эхокардиографии, включает стандартный эхокардиограф (с программным обеспечением для чреспищеводного исследования), эндоскоп (без световой оптики) и прикрепленный к нему ультразвуковой датчик (датчики). Датчики генерируют ультразвук частотой 5,0—7,5 МГц. Толщина стандартного эндоскопа вместе с датчиком — 9—11 мм, длина 60—100 см, датчик содержит 48—64 кристаллических элемента (появляются датчики со 128 кристаллическими элементами). На поверхность эндоскопа нанесены отметки, позволяющие определять глубину, на которую введен датчик. С помощью двух ручек управления можно поворачивать конец эндоскопа вправо-влево (внешняя ручка) и сгибать-разгибать его (внутренняя ручка) для оптимальной визуализации отдельных структур сердца. Угол сканирования датчика — 90°. Двухплоскостные датчики позволяют производить исследование в горизонтальной и сагитальной плоскостях, но их датчики содержат вдвое меньшее число кристаллических элементов, что несколько ухудшает разрешающую способность. Большинство эндоскопов снабжены дополнительно термочувствительными датчиками для защиты пищевода от повреждения; при повышении температуры в пищеводе выше 42°С они автоматически отключаются (это иногда создает помехи при исследовании лихорадящих больных). Кроме того, большинство эндоскопов имеют ограниченные возможности сгибания-разгибания.
Подготовка к исследованию.Относительными противопоказаниями к исследованию являются заболевания пищевода: злокачественные новообразования, дивертикул пищевода, фистулы, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит при системной склеродермии, кровотечение из верхней части желудочно-кишечного тракта. В течение 4—6 часов перед исследованием пациент должен голодать. Съемные зубные протезы и назогастральные зонды для кормления должны быть удалены. Следует установить катетер в периферическую вену. Наготове должно быть оборудование для ингаляции кислорода, удаления слюны, измерения артериального давления и стандартный реанимационный набор. Мониторное отведение электрокардиограммы регистрируется на протяжении всего исследования.