Комбинированные поражения на Военно-Морском Флоте
Шрифт:
@BQ=при ожогах IIIа степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов -- потовых и сальных желез, волосяных луковиц. При действии низкотемпературных факторов (горячая вода, пар) иногда формируются пузыри, при действии пламени -поверхностный струп. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 3-6 недель с образованием рубцов кожи различной степени выраженности. Кроме того, на заживших участках имеет место гипер- или депигментация;
@BQ=при ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов. Эпителизация возможна лишь с краев раны. Происходит она очень медленно, самостоятельно заживают лишь раны небольших размеров,
@BQ=ожоги IV
По способности к самостоятельному заживлению ожоги делят на поверхностные (I, II и IIIа ст. ) и глубокие (IIIб и IV ст. ). Чаще всего у пострадавших наблюдается сочетание ожогов различной степени. По тяжести поражения и в зависимости от площади и глубины ожогов пострадавших подразделяют на три группы:
1. Легкообожженные: ожоги I ст. до 50% поверхности тела, либо ожоги II и IIIа ст. площадью до 10% поверхности тела, либо изолированные глубокие ожоги площадью до 10 кв. см, кроме кистей, стоп, лица, области суставов;
2. Обожженные средней тяжести: ожоги I ст. , занимающие более 50% поверхности тела; либо ожоги II и IIIа ст. площадью свыше 10, но не более 30 % поверхности тела; ожоги IIIб и IV ст. до 10% поверхности тела;
3. Тяжелообожженные: ожоги IIIб и IV ст. площадью более 10% общей поверхности тела; либо обширные глубокие ожоги лица и глазного яблока; либо ожоги дыхательных путей независимо от тяжести поражения кожных покровов.
Ожоговая болезнь у пострадавших среднего и молодого возраста возникает при наличии обширного поражения кожи:
@BQ=поверхностные ожоги на площади более 30% поверхности тела;
@BQ=глубокие поражения на площади более 10% поверхности тела, а также при наличии термоингаляционных поражений (условно приравнивается по тяжести к 10-15% глубокого ожога).
Для оценки тяжести термической травмы следует использовать индекс тяжести поражения, который рассчитывают следующим образом: Ожог I ст. на площади 1% поверхности тела -- 0, 5 балла;
II ст. [tab]1 балл;
IIIа ст. [tab]2 балла;
IIIб ст. [tab]3 балла;
IV ст. [tab]4 балла.
При величине суммы более 30 баллов развивается клиническая картина ожоговой болезни. В ее течении выделяют 4 периода:
@BQ=ожоговый шок. Длится от 1 до 3 суток. Для него характерны стойкое снижение АД и олиго- или анурия, субнормальная температура тела (ректально-кожный градиент более 9198>C), гемоконцентрация, гиперкалиемия, изменение вязкостных свойств крови, азотемия, выраженный ацидоз. Выделяют три степени ожогового шока -- легкую, тяжелую и крайне тяжелую, или необратимую;
@BQ=острая ожоговая токсемия. Является результатом интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей и в меньшей степени -- бактериальными токсинами. Наступает спустя 3-4 дня после травмы и длится от 4 до 15 и более дней. (Необходимо отметить, что выраженность токсемии во многом зависит от способа лечения ран -- при высушивании струпа она выражена меньше, при наличии влажного некроза -сильнее). Начало этого периода знаменуется повышением температуры тела, появлением профузного пота и ознобов. Возможно развитие нарушений психики: бессонницы, бреда, возбуждения или же сонливости, заторможенности, адинамии и др. Период острой ожоговой токсемии заканчивается развитием выраженного нагноения в ожоговой ране. Уже в ранние сроки возможно развитие сепсиса, пневмонии, полиорганной недостаточности,
@BQ=септикотоксемия. Начинается со 2-3 недели после получения обширных глубоких ожогов и
@BQ=выздоровление. Начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и заживления ожоговых ран. Функции внутренних органов и систем постепенно восстанавливаются. В течение длительного времени сохраняются анемия, сосудистая недостаточность. Сохраняется также опасность возникновения осложнений (пневмонии, гепатита, мочекаменной болезни, капилляротоксикоза и др. ). Об окончании ожоговой болезни можно говорить лишь спустя полтора-два месяца после восстановления кожного покрова.
В случае комбинированной механо-ожоговой травмы в ранние сроки на первое место могут выходить проявления как термической, так и механической составляющей. Строгая периодизация клинического течения комбинированных механо-ожоговых поражений крайне затруднена из-за многовариантности сочетаний составляющих их компонентов. Тем не менее, можно выделить:
@BQ=первый (ранний) период (до 2-3 суток). Это период развития ожогово-травматического шока. Первичная реакция на комбинированную механо-ожоговую травму бывает выраженной и продолжительной даже при сочетании относительно небольших по площади ожогов и механических повреждений. Клиническая картина ожогового шока в таких случаях развивается при меньших по площади поражениях, чем обычно. Для клинической картины ожогово-травматического шока характерны дыхательная недостаточность, нарушения обменных процессов, артериальная гипотония, олигурия с альбуминурией и гемоглобинурией, жажда, частая рвота. При ожогах и травматических повреждениях определенной локализации наблюдаются специфические симптомы. Так, при комбинации ожогов и синдрома длительного сдавления сильнее выражены признаки гемоконцентрации, гиперкалиемии, азотемии и дисфункции почек. При сочетании ожога с повреждением черепа и головного мозга основными признаками будут потеря сознания,
брадикардия, очаговые неврологические расстройства, рвота. Комбинация ожоговой травмы с повреждением позвоночника и спинного мозга сопровождается расстройствами чувствительности, нарушением функций тазовых органов, параличами. В целом, чаще всего в клинической картине механо-ожогового шока вначале превалируют признаки травматического шока, а затем на первое место выходит более продолжительный по времени течения ожоговый шок,
@BQ=второй период течения комбинированного поражения (до 7-8 суток) характеризуется появлением выраженных в той или иной степени клинических признаков ожоговой токсемии. Однако наибольшее внимание на этой стадии целесообразно уделять механической составляющей травмы: выполнению хирургической обработки ран, репозиции переломов, предупреждению и лечению гнойно-воспалительных осложнений. При условии стабилизации состояния больного возможно выполнение некрэктомий;
@BQ=третий период течения комбинированного поражения -период, когда ведущим компонентом становится ожоговая травма со всем комплексом вызываемых ею патологических изменений (гнойно-резорбтивная лихорадка при отторжении омертвевших тканей, образование требующих кожной пластики обширных гранулирующих ран, развитие анемии, гипопротеинемии и т. д. ).
@BQ=заключительный, или восстановительный, период характеризуется проявлением последствий комбинированного поражения. Это могут быть рубцовые деформации после ожогов и ранений, ограничение функции опорно-двигательного аппарата, остаточные нарушения функций поврежденных при травме (ранении) или вовлеченных в патологический процесс при ожоговой болезни внутренних органов.