Контрольный список. Как все сделать правильно

Рид Феликс

Однако в течение десяти дней мы добились прогресса. Главной проблемой ДеФилиппо было повреждение печени в результате предыдущей операции: главный проток печени был разорван, и из него вытекала желчь, которая является едким веществом – она переваривает жиры, содержащиеся в пище, и, по сути, съедает его изнутри. Он был слишком болен, чтобы пережить операцию по устранению утечки. Поэтому, стабилизировав его состояние, мы попробовали применить временное решение – радиологи установили пластиковый дренаж, используя компьютерную томографию, через брюшную стенку в разорванный проток, чтобы вывести вытекающую желчь. Они обнаружили так много желчи, что пришлось установить три дренажа – один внутри протока и два вокруг него.

Но по мере оттока желчи его лихорадка спала. Его потребность в кислороде и жидкости уменьшилась, а кровяное давление пришло в норму. Он начал идти на поправку. Но на одиннадцатый день, когда мы уже готовились отключить его от аппарата искусственной вентиляции легких, у него снова поднялась высокая температура, давление упало, а уровень кислорода в крови снова резко снизился. Его кожа стала липкой. Его бил озноб.

Мы не могли понять, что произошло. Казалось, что у него развилась инфекция, но рентген и компьютерная томография не выявили ее источника. Даже после того, как мы назначили ему четыре антибиотика, у него продолжала подниматься температура. Во время одного из таких приступов у него началась фибрилляция сердца. Был объявлен "синий код". Дюжина медсестер и врачей бросились к его постели, приложили к его груди электрические щипцы и ударили током. Сердце отозвалось и вернулось в ритм. Прошло еще два дня, прежде чем мы поняли, что пошло не так. Мы рассмотрели возможность того, что одна из его линий инфицировалась, поэтому установили новые линии, а старые отправили в лабораторию для культивирования. Через сорок восемь часов пришли результаты. Все линии были заражены. Вероятно, инфекция зародилась в одной линии, которая, возможно, была загрязнена во время установки, и через кровоток ДеФилиппо распространилась на остальные. Затем все они стали передавать ему бактерии, вызывая лихорадку и резкое ухудшение состояния.

Такова реальность интенсивной терапии: в любой момент мы можем как навредить, так и вылечить. Инфекции линий настолько распространены, что считаются обычным осложнением. Ежегодно в отделениях интенсивной терапии пациентам устанавливают пять миллионов линий, и национальная статистика показывает, что через десять дней 4 процента этих линий инфицируются. Линейные инфекции происходят у восьмидесяти тысяч человек в год в Соединенных Штатах и приводят к летальному исходу от 5 до 28 процентов случаев, в зависимости от того, насколько болен человек на начальном этапе. Те, кто выживает после линейных инфекций, в среднем проводят в реанимации на неделю дольше. И это лишь один из многих рисков. После десяти дней пребывания с мочевым катетером у 4 процентов американских пациентов отделения интенсивной терапии развивается инфекция мочевого пузыря. После десяти дней пребывания на аппарате искусственной вентиляции легких у 6 процентов развивается бактериальная пневмония, которая в 40-45 процентах случаев приводит к смерти. В целом около половины пациентов отделения интенсивной терапии в конечном итоге сталкиваются с серьезными осложнениями, и после этого шансы на выживание резко падают.

Прошла еще неделя, прежде чем ДеФилиппо оправился от инфекций настолько, что его отключили от аппарата искусственной вентиляции легких, и два месяца, прежде чем он покинул больницу. Слабый и ослабленный, он потерял свой бизнес по продаже лимузинов и дом, и ему пришлось переехать к сестре. Трубка, отводящая желчь, все еще болталась у него в животе; когда он окрепнет, мне предстояла операция по восстановлению главного желчного протока из печени. Но он выжил. Большинство людей в его ситуации не выживают.

Вот, собственно, и вся загадка современной медицины: у вас есть отчаянно больной пациент, и, чтобы иметь шанс спасти его, вы должны получить правильные знания, а затем убедиться, что 178 ежедневных задач, которые за этим следуют, выполнены правильно – несмотря на

то, что на мониторе по бог знает какой причине сработала сигнализация, несмотря на то, что пациент на соседней кровати упал, несмотря на то, что медсестра высунула голову из-за шторы, чтобы спросить, не может ли кто-нибудь помочь "вскрыть грудную клетку этой дамы". Сложность на сложности. И даже специализация начинает казаться неадекватной. Так что же делать?

Ответом медицинской профессии стал переход от специализации к сверхспециализации. Например, я рассказал историю реанимации ДеФилиппо так, как будто я был тем, кто ухаживал за ним час за часом. Однако на самом деле это был интенсивист (так любят называть специалистов по интенсивной терапии). Будучи хирургом общего профиля, мне нравится думать, что я могу справиться с большинством клинических ситуаций. Но с ростом сложности интенсивной терапии ответственность все чаще перекладывается на суперспециалистов. За последнее десятилетие в большинстве крупных городов Америки и Европы открылись учебные программы, посвященные реаниматологии, и половина американских отделений интенсивной терапии теперь опирается на суперспециалистов.

Экспертиза – это мантра современной медицины. В начале двадцатого века для занятия медициной требовался только диплом о среднем образовании и годичная медицинская степень. К концу века все врачи должны были иметь диплом колледжа, четырехлетний медицинский диплом и еще от трех до семи лет обучения в ординатуре по отдельным специальностям – педиатрии, хирургии, неврологии и т. д. Однако в последние годы даже такой уровень подготовки оказывается недостаточным для новой сложной медицины. После ординатуры большинство молодых врачей сегодня проходят стажировку, добавляя от одного до трех лет обучения, скажем, лапароскопической хирургии, или детским нарушениям обмена веществ, или радиологии молочной железы, или реанимации. Молодой врач в наше время не так уж и молод: обычно вы начинаете самостоятельную практику только после тридцати лет.

Мы живем в эпоху суперспециалистов – клиницистов, которые тратят время на то, чтобы практиковаться, практиковаться, практиковаться в одном узком деле, пока не смогут делать его лучше всех остальных. У них есть два преимущества перед обычными специалистами: более глубокое знание деталей, которые имеют значение, и способность справляться со сложностями конкретной работы. Однако существуют степени сложности, и медицина и другие подобные ей области настолько выросли за пределы обычных, что избежать ежедневных ошибок оказывается невозможным даже для самых суперспециализированных специалистов.

Пожалуй, нет такой области, где специализация была бы более глубокой, чем в хирургии. Представьте себе операционную как особенно агрессивное отделение интенсивной терапии. У нас есть анестезиологи, которые занимаются только обезболиванием и стабилизацией состояния пациента, но даже они разделились на подкатегории. Существуют педиатрические анестезиологи, кардиоанестезиологи, акушерские анестезиологи, нейрохирургические анестезиологи и многие другие. Точно так же мы больше не имеем просто "операционных медсестер". Они тоже часто специализируются на конкретных случаях.

Ну и, конечно, хирурги. Хирурги настолько абсурдно ультраспециализированы, что когда мы шутим о хирургах правого уха и хирургах левого уха, нам приходится проверять, чтобы убедиться, что их не существует. Я обучен как хирург общего профиля, но, за исключением самых сельских мест, такого не существует. Вы действительно больше не можете делать все. Я решил сосредоточить свою практику на хирургической онкологии – хирургии рака, но даже это оказалось слишком широким. Поэтому, хотя я сделал все возможное, чтобы сохранить широкий спектр общехирургических навыков, особенно для экстренных случаев, я приобрел особый опыт в удалении раковых опухолей эндокринных желез.