Контрольный список. Как все сделать правильно
Шрифт:
Результатом последних десятилетий все более совершенной специализации стало впечатляющее улучшение хирургических возможностей и успехов. Там, где раньше смертность была двузначным риском даже при небольших операциях, а длительное восстановление и инвалидность были нормой, дневная хирургия стала обычным явлением.
И все же, учитывая, как много операций проводится в настоящее время в Америке – в среднем семь операций за всю жизнь, а ежегодно хирурги проводят более пятидесяти миллионов операций, – вред от них остается значительным. Ежегодно после операций умирает до 150 000 человек, что более чем в три раза превышает количество смертей в результате дорожно-транспортных происшествий. Более того, исследования постоянно показывают, что по крайней мере половины смертей и серьезных осложнений можно избежать. Знания существуют. Но какими бы высококвалифицированными
Медицина, с ее ослепительными успехами, но и частыми неудачами, ставит перед нами серьезную задачу: что делать, когда знаний недостаточно? Что делать, когда даже суперспециалисты терпят неудачу? Мы начали видеть ответ, но он пришел из неожиданного источника – из источника, который вообще не имеет отношения к медицине.
2. КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК
30 октября 1935 года на аэродроме Райт в Дейтоне, штат Огайо, авиационный корпус армии США провел конкурс самолетов, претендующих на создание дальнего бомбардировщика нового поколения. Предполагалось, что это будет не очень сложное соревнование. В ходе ранних оценок сверкающий алюминиевым сплавом Model 299 корпорации Boeing победил проекты Martin и Douglas. Самолет Boeing мог нести в пять раз больше бомб, чем требовала армия; он мог летать быстрее, чем предыдущие бомбардировщики, и почти в два раза дальше. Газетчик из Сиэтла, увидевший самолет во время испытательного полета над своим городом, назвал его "летающей крепостью", и это название прижилось. Летные "соревнования", по словам военного историка Филлипа Мейлингера, считались простой формальностью. Армия планировала заказать не менее шестидесяти пяти таких самолетов.
Небольшая толпа армейского начальства и руководителей предприятий наблюдала, как испытательный самолет Model 299 выруливает на взлетно-посадочную полосу. Он был гладким и впечатляющим, с размахом крыльев 103 фута и четырьмя двигателями, выходящими из крыльев, а не двумя, как обычно. Самолет с ревом опустился на асфальт, плавно взлетел и резко набрал высоту до трехсот футов. Затем он заглох, перевернулся на одно крыло и рухнул с огненным взрывом. Двое из пяти членов экипажа погибли, включая пилота, майора Плойера П. Хилла.
Расследование показало, что ничего механического не произошло. Авария произошла из-за "ошибки пилота", говорится в отчете. Значительно более сложный, чем предыдущие самолеты, новый самолет требовал от пилота внимания к четырем двигателям, каждый из которых имел собственную топливно-масляную смесь, убирающимся шасси, закрылкам крыла, электрическим триммерам, которые нужно было регулировать для сохранения устойчивости на разных скоростях полета, и винтам постоянной скорости, шаг которых нужно было регулировать с помощью гидравлических регуляторов, среди прочих функций. Делая все это, Хилл забыл выпустить новый механизм блокировки рулей высоты и руля направления. Модель Boeing была признана, по выражению одной из газет, "слишком большим самолетом для одного человека". Армейский авиакорпус признал победителем более компактную конструкцию Дугласа. Компания Boeing едва не обанкротилась.
Тем не менее, армия приобрела у Boeing несколько самолетов для испытаний, и некоторые инсайдеры по-прежнему были уверены, что самолет пригоден для полетов. Поэтому группа летчиков-испытателей собралась вместе и стала думать, что делать.
То, что они решили не делать, почти так же интересно, как и то, что они сделали на самом деле. Они не стали требовать от пилотов Model 299 более длительного обучения. Трудно было представить себе человека с большим опытом и знаниями, чем майор Хилл, который был начальником летных испытаний в авиационном корпусе. Вместо этого они придумали гениально простой подход: они создали контрольный список пилота. Само его существование свидетельствовало о том, как далеко продвинулась аэронавтика. В первые годы полетов поднятие самолета в воздух могло быть нервным, но вряд ли было сложным. Использовать контрольный список для взлета пилоту пришло бы в голову не чаще, чем водителю, выезжающему на автомобиле из гаража. Но управление новым самолетом было слишком сложным, чтобы оставить его в памяти одного человека, пусть и опытного.
Летчики-испытатели сделали свой список простым, кратким и точным – достаточно коротким, чтобы уместиться на индексной карточке, с
Большая часть нашей работы сегодня вступила в свою собственную фазу B-17. Значительная часть того, что делают разработчики программного обеспечения, финансовые менеджеры, пожарные, полицейские, юристы и, конечно же, врачи, теперь слишком сложна для того, чтобы надежно выполнять ее, опираясь только на память. Другими словами, многие области стали слишком сложными, чтобы ими мог управлять один человек.
Однако далеко не очевидно, что такая простая вещь, как контрольный список, может оказать существенную помощь. Мы можем признать, что ошибки и упущения случаются – даже губительные. Но мы считаем, что наша работа слишком сложна, чтобы сводить ее к контрольному списку. Например, больные люди феноменально более разнообразны, чем самолеты. Исследование сорока одной тысячи травматологических пациентов в штате Пенсильвания – только травматологических пациентов – показало, что у них было 1224 различных диагноза, связанных с травмой, в 32 261 уникальной комбинации. Это все равно что иметь 32 261 вид самолета для посадки. Составить правильную схему действий для каждого случая невозможно, и врачи скептически относятся к тому, что лист бумаги с кучей маленьких квадратиков улучшит ситуацию.
Но у нас есть проблески того, что это возможно, по крайней мере, в некоторых уголках. Например, что такое жизненно важные показатели, которые регистрируются в каждой больнице, если не своего рода контрольный список? Состоящий из четырех физиологических показателей – температуры тела, пульса, кровяного давления и частоты дыхания – он дает медицинским работникам основное представление о том, насколько болен человек. Пропуск одного из этих показателей может быть опасен, как мы узнали. Возможно, три из них кажутся нормальными – пациент выглядит хорошо, – и вы склонны сказать: "Да все в порядке, отправляйте ее домой". Но, возможно, четвертый покажет лихорадку, низкое давление или учащенное сердцебиение, и его пропуск может стоить человеку жизни.
Средства для измерения жизненно важных показателей появились у врачей в начале двадцатого века, после того как ртутный термометр вошел в обиход, а русский врач Николай Коротков продемонстрировал, как использовать надувной рукав и стетоскоп для измерения артериального давления. Однако, несмотря на то что совокупное использование четырех признаков позволяло оценить состояние пациента точнее, чем использование любого из них по отдельности, врачи не могли надежно регистрировать их все.
В сложной обстановке эксперты сталкиваются с двумя основными трудностями. Первая – это несовершенство человеческой памяти и внимания, особенно когда речь идет о мирских, рутинных делах, которые легко упустить из виду под влиянием более насущных событий. (Когда пациента тошнит, а расстроенный член семьи спрашивает вас, что происходит, можно легко забыть, что вы не проверили пульс). Плохая память и рассеянность представляют особую опасность в процессах, которые инженеры называют "все или ничего": бежите ли вы в магазин, чтобы купить ингредиенты для торта, готовите ли самолет к взлету или оцениваете состояние больного в больнице, если вы упустите хотя бы одну ключевую вещь, вы можете вообще не прикладывать усилий.
Еще одна трудность, не менее коварная, заключается в том, что люди могут убаюкивать себя, пропуская шаги, даже если они их помнят. Ведь в сложных процессах некоторые шаги не всегда имеют значение. Возможно, кнопки управления лифтом в самолетах обычно не заперты, и проверка в большинстве случаев бессмысленна. Возможно, измерение всех четырех жизненно важных показателей выявляет тревожную проблему только у одного из пятидесяти пациентов. "Раньше таких проблем не возникало", – говорят люди. Пока однажды это не происходит.