Контрольный список. Как все сделать правильно
Шрифт:
Причиной должна быть легочная эмболия, сказал я, – тромб должен был попасть в сердце пациента и перекрыть кровообращение. Такое случается редко, но пациенты с раком, перенесшие серьезную операцию, находятся в группе риска, и если это происходит, то сделать можно не так уж много. Можно ввести болюс эпинефрина – адреналина, чтобы попытаться запустить сердце, но это вряд ли поможет.
Джон сказал, что его команда пришла к такому же выводу. После пятнадцати минут качания вверх-вниз на груди пациента, когда линия на экране по-прежнему оставалась ровной, как смерть, ситуация казалась безнадежной. Однако среди тех, кто прибыл на помощь, был старший анестезиолог, который находился в палате, когда пациента усыпляли. Когда он уходил, ничто не казалось ему странным. Он продолжал думать, что
Он спросил анестезиолога в палате, делал ли он что-нибудь другое за пятнадцать минут до остановки сердца.
Нет. Подождите. Да. У пациента был низкий уровень калия в обычных анализах, которые присылали во время первой части операции, когда в остальном все было в порядке, и анестезиолог назначил ему дозу калия, чтобы исправить ситуацию.
Я досадовал, что упустил такую возможность. Аномальный уровень калия – классическая причина асистолии. Об этом говорится в каждом учебнике. Я не мог поверить, что упустил ее из виду. Сильно низкий уровень калия может остановить сердце, и в этом случае корректирующая доза калия является лекарством. А избыток калия тоже может остановить сердце – именно так в штатах казнят заключенных.
Старший анестезиолог попросил показать висевший пакет с калием. Кто-то вытащил его из мусорного ведра, и тогда они поняли, в чем дело. Анестезиолог использовал неправильную концентрацию калия, в сто раз большую, чем предполагал. Другими словами, он дал пациенту смертельную передозировку калия.
Спустя столько времени было неясно, можно ли оживить пациента. Вполне возможно, что было уже слишком поздно. Но с этого момента они сделали все, что должны были сделать. Они делали инъекции инсулина и глюкозы, чтобы снизить токсичный уровень калия. Зная, что действие лекарств займет около пятнадцати минут – слишком долго, – они также ввели внутривенно кальций и ингаляционные дозы препарата под названием альбутерол, которые действуют быстрее. Уровень калия быстро снизился. И сердцебиение пациента действительно возобновилось.
Команда хирургов была настолько потрясена, что не была уверена в том, что сможет закончить операцию. Они не только чуть не убили человека, но и не смогли понять, как это произошло. Тем не менее они закончили операцию. Джон вышел и рассказал семье о случившемся. Ему и пациенту повезло. Мужчина поправился – почти так же, как если бы всего этого не было. Истории, которые хирурги рассказывают друг другу, часто связаны с шоком от неожиданности – штык в Сан-Франциско, остановка сердца, когда все казалось прекрасным, – а иногда и с сожалением об упущенных возможностях. Мы говорим о наших великих спасениях, но также и о наших великих неудачах, а они есть у каждого из нас. Они – часть нашей работы. Нам нравится думать, что мы все контролируем. Но рассказы Джона заставили меня задуматься о том, что действительно находится под нашим контролем, а что – нет.
В 1970-х годах философы Сэмюэл Горовиц и Аласдэр Макинтайр опубликовали небольшое эссе о природе человеческих ошибок, которое я прочитал во время обучения хирургии и с тех пор не перестаю над ним размышлять. Они пытались ответить на вопрос, почему мы терпим неудачу в том, что намереваемся сделать в этом мире. Одной из причин, по их мнению, является "необходимая ошибочность" – некоторые вещи, которые мы хотим сделать, просто не в наших силах. Мы не всеведущи и не всемогущи. Даже усовершенствованные технологиями, наши физические и умственные способности ограничены. Многое в мире и Вселенной находится – и будет оставаться – за пределами нашего понимания и контроля.
Однако есть значительные сферы, в которых контроль находится в пределах нашей досягаемости. Мы можем строить небоскребы, предсказывать снежные бури, спасать людей от сердечных приступов и ножевых ранений. В таких сферах, отмечают Горовиц и Макинтайр, у нас есть всего две причины, по которым мы все же можем потерпеть неудачу.
Первая – это невежество: мы можем ошибаться, потому что наука дала нам лишь частичное понимание мира и того, как он устроен. Есть небоскребы, которые мы еще не умеем строить, снежные бури, которые мы не можем предсказать, сердечные приступы, которые мы еще не научились
Размышляя о случаях Джона как о небольшом примере трудностей, с которыми мы сталкиваемся в медицине начала XXI века, я поразился тому, насколько сильно изменился баланс между невежеством и неумелостью. На протяжении почти всей истории человеческой жизнью управляло в основном невежество. Нигде это не было так очевидно, как в случае с постигшими нас болезнями. Мы почти ничего не знали о том, что их вызывает и что можно сделать для их устранения. Но за последние несколько десятилетий – и только за последние несколько десятилетий – наука восполнила достаточно знаний, чтобы неумелость стала для нас такой же проблемой, как и невежество.
Подумайте о сердечных приступах. Даже в 1950-х годах мы не имели представления о том, как их предотвратить или лечить. Например, мы не знали об опасности высокого кровяного давления, а если бы и знали, то не знали бы, что с ним делать. Первое безопасное лекарство для лечения гипертонии было разработано и убедительно доказано, что оно предотвращает болезнь, только в 1960-х годах. Мы не знали ни о роли холестерина, ни о генетике, ни о курении, ни о диабете.
Более того, если у кого-то случался сердечный приступ, мы не имели представления о том, как его лечить. Мы давали морфий от боли, возможно, кислород и на несколько недель переводили пациента на строгий постельный режим – ему даже не разрешалось вставать и ходить в туалет из страха нагрузить поврежденное сердце. Потом все молились, скрещивали пальцы и надеялись, что пациент выкарабкается из больницы и проведет остаток жизни дома в качестве сердечного калеки.
Сегодня, напротив, у нас есть как минимум дюжина эффективных способов снизить вероятность сердечного приступа: например, контролировать артериальное давление, назначить статины для снижения уровня холестерина и воспаления, ограничить уровень сахара в крови, регулярно заниматься спортом, помочь бросить курить, а при появлении первых признаков сердечного заболевания направить вас к кардиологу для получения дальнейших рекомендаций. Если у вас случится сердечный приступ, у нас есть целый набор эффективных методов лечения, которые могут не только спасти вашу жизнь, но и ограничить ущерб, нанесенный сердцу: У нас есть препараты для удаления тромбов, которые могут открыть заблокированные коронарные артерии; у нас есть сердечные катетеры, которые могут расширить их; у нас есть методы открытой хирургии сердца, которые позволяют обойти закупоренные сосуды; и мы узнали, что в некоторых случаях все, что нам нужно сделать, это отправить вас в постель с кислородом, аспирином, статинами и лекарствами от давления – через пару дней вы будете готовы отправиться домой и постепенно вернуться к своей обычной жизни.
Но теперь перед нами стоит проблема неумелости, или, может быть, "эптильности", – уверенности в том, что мы последовательно и правильно применяем имеющиеся у нас знания. Просто сделать правильный выбор лечения среди множества вариантов для пациента с инфарктом может быть сложно даже для опытных клиницистов. Более того, какой бы метод лечения ни был выбран, каждый из них сопряжен с множеством сложностей и "подводных камней". Тщательные исследования показали, например, что пациентам с инфарктом, которым проводится баллонная терапия сердца, ее следует проводить в течение девяноста минут после прибытия в больницу. После этого выживаемость резко снижается. На практике это означает, что в течение девяноста минут медицинские бригады должны завершить все исследования каждого пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с болью в груди, поставить правильный диагноз и разработать план, обсудить решение с пациентом, получить его согласие на проведение процедуры, подтвердить отсутствие аллергии или медицинских проблем, которые необходимо учесть, подготовить катетерную лабораторию и бригаду, транспортировать пациента и приступить к работе.