Контрольный список. Как все сделать правильно
Шрифт:
Только после этого они остановили компрессию грудной клетки девочки.
С учетом времени транспортировки и подключения аппарата она была безжизненной полтора часа. Однако к двум часам температура ее тела поднялась почти на десять градусов, и сердце начало биться. Это был ее первый орган, который вернулся.
Через шесть часов температура тела девочки достигла 98,6 градуса, что соответствует нормальной температуре тела. Команда попыталась перевести ее с аппарата шунтирования на механическую вентиляцию, но вода и мусор из пруда слишком сильно повредили ее легкие, чтобы кислород, подаваемый через дыхательную трубку, мог достичь ее крови. Поэтому ее перевели на систему искусственного легкого, известную как ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация. Для этого хирургам пришлось вскрыть ее грудную клетку по центру с помощью электропилы и подсоединить провода к портативному аппарату ЭКМО непосредственно к аорте и бьющемуся
Теперь за дело взялся аппарат ЭКМО. Хирурги удалили трубки аппарата сердечно-легочного шунтирования. Они восстановили сосуды и закрыли разрез в паху. Хирургическая бригада перевезла девочку в отделение интенсивной терапии с открытой грудной клеткой, накрытой стерильной пластиковой пленкой. Днем и ночью команда отделения интенсивной терапии работала над отсасыванием воды и мусора из ее легких с помощью фиброоптического бронхоскопа. К следующему дню легкие восстановились настолько, что команда смогла перевести ее с ЭКМО на механическую вентиляцию, для чего пришлось вернуть ее в операционную, чтобы отсоединить трубки, заделать отверстия и закрыть грудную клетку.
В течение следующих двух дней все органы девочки восстановились – печень, почки, кишечник, все, кроме мозга. Компьютерная томография показала глобальный отек мозга, что является признаком диффузного повреждения, но никаких мертвых зон не было. Поэтому команда усилила помощь еще на один шаг. В черепе девочки просверлили отверстие, ввели в мозг зонд, чтобы следить за давлением, и поддерживали его под жестким контролем, постоянно корректируя количество жидкости и лекарств. Больше недели она пролежала в коме. Затем, постепенно, она вернулась к жизни.
Сначала ее зрачки начали реагировать на свет. Затем она начала дышать самостоятельно. А однажды она просто проснулась. Через две недели после несчастного случая она вернулась домой. Ее правая нога и левая рука были частично парализованы. Ее речь была густой и невнятной. Но она прошла обширную амбулаторную терапию. К пяти годам она полностью восстановила свои способности. Физические и неврологические обследования были в норме. Она снова была похожа на любую маленькую девочку.
Поражает не только то, что человека удалось вернуть к жизни через два часа в состоянии, которое раньше считалось смертью. Но и то, что группа людей в случайной больнице смогла провернуть нечто настолько сложное. Спасение утопающего – совсем не то, что показывают в телевизионных шоу, где несколько сжатий грудной клетки и реанимация "рот в рот" всегда возвращают к жизни человека с залитыми водой легкими и затихшим сердцем, кашляющего и хрипящего. Чтобы спасти этого ребенка, десятки людей должны были правильно выполнить тысячи шагов: ввести в нее трубки сердечного насоса, не пропуская пузырьки воздуха; обеспечить стерильность ее линий, открытой грудной клетки, обнаженной жидкости в мозге; поддерживать темпераментную батарею аппаратов в рабочем состоянии. Степень сложности любого из этих этапов значительна. К этому следует добавить трудности оркестровки в правильной последовательности, без пропусков, оставляя место для импровизации, но не слишком много.
На каждого спасенного утонувшего или потерявшего пульс ребенка приходятся десятки других, которые не выживают – и не только потому, что их тела слишком слабы. Машины ломаются, команда не может действовать достаточно быстро, кто-то не моет руки, и в организм попадает инфекция. О таких случаях не пишут в Annals of Thoracic Surgery, но они являются нормой, хотя люди могут этого не осознавать.
Я думаю, нас обманули в том, что мы можем ожидать от медицины, – обманули, можно сказать, пенициллином. Открытие Александра Флеминга, сделанное в 1928 году, открывало заманчивое видение здравоохранения и того, как оно будет лечить болезни и травмы в будущем: простая таблетка или инъекция будет способна вылечить не только одно заболевание, но, возможно, и многие. Пенициллин, в конце концов, оказался эффективным средством против удивительного разнообразия ранее не поддававшихся лечению инфекционных заболеваний. Так почему бы не создать такую же панацею от различных видов рака? И почему бы не сделать что-то столь же простое, чтобы расплавить ожоги кожи или обратить вспять сердечно-сосудистые заболевания и инсульты?
Однако медицина оказалась совсем не такой. После столетия невероятных открытий большинство болезней оказались гораздо более специфичными и трудноизлечимыми. Это касается даже инфекций, которые врачи когда-то лечили пенициллином: не все штаммы бактерий были восприимчивы, а к тем, что были, вскоре развивалась устойчивость. Сегодня инфекции требуют строго индивидуального лечения, иногда с применением нескольких методов терапии, основанных на восприимчивости конкретного штамма к антибиотикам, состоянии пациента
В девятом издании международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения насчитывается более тринадцати тысяч различных заболеваний, синдромов и видов травм – более тринадцати тысяч различных способов, другими словами, способов, которыми организм может дать сбой. И почти для всех из них наука подсказала, чем мы можем помочь. Если мы не можем вылечить болезнь, то обычно можем уменьшить вред и страдания, которые она причиняет. Но для каждого заболевания шаги разные, и они почти никогда не бывают простыми. В распоряжении клиницистов сегодня около шести тысяч лекарств и четыре тысячи медицинских и хирургических процедур, каждая из которых имеет свои требования, риски и соображения. Очень многое нужно сделать правильно.
В бостонском районе Кенмор-сквер есть общественная клиника, связанная с моей больницей. При слове "клиника" это место кажется крошечным, но это не так. Основанная в 1969 году и теперь называющаяся Harvard Vanguard, она была призвана предоставлять людям весь спектр амбулаторных медицинских услуг, которые могут понадобиться им в течение жизни. С тех пор она старается придерживаться этого плана, но сделать это оказалось нелегко. Чтобы поспевать за взрывным ростом медицинских возможностей, клинике пришлось построить более двадцати помещений и принять на работу около шестисот врачей и тысячу других медицинских работников по пятидесяти девяти специальностям, многие из которых не существовали на момент открытия клиники. Пройдя пятьдесят шагов от лифта на пятом этаже до отделения общей хирургии, я прохожу мимо кабинетов общей внутренней медицины, эндокринологии, генетики, хирургии рук, лабораторных исследований, нефрологии, офтальмологии, ортопедии, радиологии и урологии – и это только один коридор.
Чтобы справиться со сложностью, мы разделили задачи между различными специальностями. Но даже разделенная работа может стать непосильной. Например, за один день дежурства по общей хирургии в больнице родовое отделение попросило меня осмотреть двадцатипятилетнюю женщину с нарастающей болью в правой нижней части живота, температурой и тошнотой, что вызвало опасения по поводу аппендицита, но она была беременна, поэтому проведение КТ для исключения этой возможности представляло риск для плода. Гинеколог-онколог вызвал меня в операционную по поводу женщины с образованием в яичнике, которое после удаления оказалось метастазом рака поджелудочной железы; мой коллега попросил меня осмотреть ее поджелудочную железу и решить, нужно ли делать биопсию. Врач из соседней больницы позвонил мне, чтобы перевести пациентку в реанимацию с большой раковой опухолью, которая разрослась и обтурировала почки и кишечник, вызывая кровотечение, которое они с трудом контролировали. Наша служба внутренней медицины позвонила мне, чтобы посмотреть на шестидесятиоднолетнего мужчину с настолько сильной эмфиземой, что ему отказали в операции на бедре из-за недостаточного резерва легких; теперь у него была тяжелая инфекция толстой кишки – острый дивертикулит, – которая обострилась, несмотря на трехдневное лечение антибиотиками, и операция казалась единственным выходом. Другая служба попросила помочь пятидесятидвухлетнему мужчине с диабетом, ишемической болезнью сердца, высоким кровяным давлением, хронической почечной недостаточностью, сильным ожирением, инсультом, а теперь еще и удушающей паховой грыжей. А врач-интернист позвонил по поводу молодой, в остальном здоровой женщины с возможным абсцессом прямой кишки, который нужно было промыть.
Столкнувшись с такими разнообразными и запутанными случаями – за один день у меня было шесть пациентов с шестью совершенно разными основными медицинскими проблемами и двадцатью шестью различными дополнительными диагнозами, – соблазнительно поверить, что ни у кого другого работа не может быть такой сложной, как у меня. Но чрезвычайная сложность – это правило почти для всех. Я спросил сотрудников отдела медицинских карт Harvard Vanguard, могут ли они запросить электронную систему о том, сколько различных проблем с пациентами в среднем посещает врач в год. Полученный ответ меня ошеломил. За год офисной практики – которая, по определению, не включает пациентов, наблюдаемых в больнице, – врачи оценивали в среднем 250 различных первичных заболеваний и состояний. У их пациентов было более девятисот других активных медицинских проблем, которые необходимо было принимать во внимание. Каждый врач выписывал около трехсот лекарств, назначал более ста различных лабораторных анализов и выполнял в среднем сорок различных офисных процедур – от вакцинации до вправления переломов.