Лекарственные психозы и психотомиметические средства

Столяров Григорий Вульфович

187 Sharp W. — Amer. J. Psychiat., 1960, v. 117, p. 458.

188. Shоre P., Mead J. — Science, 1957, v. 128, p. 1063.

189. Soriano M. V. — Rev. Neurol., 1959, v. 100, p. 789.

190. Spector S., Shore P., Brodie B. — J. Pharmacol. exp. Therap., 1960, v. 128, p. 15.

191. Spilman E., Вadal D. — Arch. gen. Psychiat., 1960, v. 2, p. 545.

192. Stanleу W., Fleming H. — J. Ment. Sci., 1962, v. 108, p. 708.

193. Sutter J.-M., Pelicier Y., Pascalis G. — Ann. m'ed. psychol., 1960, v. 118, p. 447.

194. Tauber C. — Praxis, 1959, Bd. 48, S. 489.

195. Tauber C. — Praxis, 1959, Bd. 48; S. 508.

196. Tauber C. — Psychiat. Neurol., 1960, Bd. 140, S. 148.

197. Tauber C. — Schweiz. Arch. Neurol. Neurochir. Psychiat., 1961, v. 87, p. 423.

198. Towler M., Lanсaster H. — Dis. Nerv. Syst., 1960, v. 21, p. 390.

199. Travis J. — J. A. M. A., 1960, v. 172, p. 909.

200. Tupin J. — Dis. Nerv. Svst., 1961, v. 22, p. 641.

201. Van Reeth P.,

Вloch CI. — Acta neurol. psychiatr. Belg., 1960, v. 60, p. 320.

202. Verstracten L. — Acta neurol. Psychiat. Belg., 1959, v. 59, p. 977.

203. Verteuil R., Lehmann H. — Canad. Med. Ass. S., 1958, v. 78, p. 131.

204. Vidal G., Vidal В., Rebeillard M. — Ann. m'ed. psychol., 1960, v. 118, p. 988.

205. Voelkel A. — Confin. neurol., 1958, v. 18, p. 144.

206. Voelkel A. — Psychiat. Neurol., 1960. Bd. 140, S. 83.

207. Voelkel A. — Wien. Med. Wschr., 1960, Bd. 110. S. 728.

208. Walther-B"uel H. — Psychiat. Neurol., 1960, Bd. 140, S. 97.

209. West E., Dally J. — Brit. Med. J., 1959, p. I, p. 1491.

210. Wittenborn J., Plante M., Burgess F., Livermore N. — J. Nerv. Ment. Dis., 1961, v. 133, p. 316.

211. WredeJ. — Nervenarzt, 1962, Bd. 33, S. 30.

212. Yochelson S. — J. clin. exp. Psychopathol., 1960, v. 21, p. 196.

213. Zbinden C, Randall L., Мое R. — Dis. Nerv. Syst., 1960, v. 21, p. 89.

214. Zeller E., Barsky J. — Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1952, v. 81, p. 459.

215. Zimmerman H., Rosenblum L., Korn R., coll. — Ann. N. Y. Acad. Sci., 1959, v. 80, p. 915.

216. Zuanazzi G. — Minerva med., 1959, v. 50, p. 333.

Глава 12

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТОФРАНИЛОМ

Тофранил (имипрамин, отечественный имизин) синтезирован в 1954 году и с 1957 года широко применяется наряду с ингибиторами МАО для лечения депрессивных состояний. Уже в настоящее время имеется большое количество как клинических, так и фармакологических работ, посвященных тофранилу. В последние годы появились сообщения о ряде новых препаратов, близких по строению к тофранилу и оказывающих, как и он, антидепрессивное действие. Мы рассматриваем только один вопрос — о психических нарушениях, вызываемых тофранилом.

Эти нарушения могут быть схематически разделены на 2 группы — изменения, возникающие вследствие однократной передозировки (острое отравление), и изменения, вызванные длительным лечебным применением тофранила.

Однократное отравление тофранилом наблюдается редко — обычно с целью самоубийства, которое пытаются совершить депрессивные больные, находящиеся на амбулаторном лечении. При этом развивается поверхностная кома с сохранением реакции на раздражение, которая может быть даже усилена, расширением зрачков, повышением сухожильных рефлексов, иногда пирамидными знаками. Изменения артериального давления, пульса, дыхания, температуры тела могут быть различными. На этом фоне могут появляться миоклонии и генерализованные судорожные припадки. Припадки, как правило, единичны. После выхода из комы возможно развитие беспорядочного двигательного возбуждения на фоне помраченного сознания. Иногда, как, например, у больной, описанной Ю. В. Аншелевич и С. В. Шен, возбуждение может продолжаться на фоне ясного сознания и даже при появлении критики к своему состоянию. Если передозировка значительна, возможен смертельный исход. Такой случай — кома, судорожный припадок и смерть после приема 4,5 г тофранила — описали Рабинович и сотр. Следует, однако, заметить, что опасность передозировки в клинических условиях сравнительно невелика, тяжелые отравления, подобные описанным, возникают только после приема доз, в 5—10 раз превышающих максимальную терапевтическую дозу.

Обычно психические нарушения развиваются у больных с депрессивными состояниями, получающих лечебные дозы тофранила (при других состояниях тофранил практически не применяется). Наблюдаются, главным образом, три типа реакций: судорожные припадки, маниакальные состояния и синдромы нарушения сознания.

Припадки во время лечения тофранилом наблюдаются редко. Они могут протекать как по типу генерализованных судорожных, так и по типу малых припадков. Чаще всего речь при этом идет либо об учащении или возобновлении припадков у больных, страдающих эпилепсией, либо об индивидуальной непереносимости к препарату. В этих случаях припадки развиваются уже в первые дни лечения при приеме небольших доз тофранила, не позволяющих говорить о передозировке. Так, например, Гезенсуэй и Коген описали больную, у которой на второй день лечения при суточной дозе тофранила 100 мг развились два больших судорожных припадка на протяжении 3-х часов. Одновременно с припадками появились отек и гиперемия открытых частей тела. Речь шла у этой больной, по-видимому, об аллергической реакции. Еще более разительный случай непереносимости (правда,

без припадков) описали Ж. и Б. Видаль. Они трижды пытались провести больной лечение тофранилом, но каждый раз уже однократный прием 1—2 таблеток препарата (25—50 мг) вызывал тяжелые осложнения: в первый раз развилось состояние комы, во второй и третий — кратковременные состояния спутанности с последующей амнезией. Наконец, судорожные припадки могут возникнуть у больных пожилого возраста, страдающих артериосклерозом. Частота судорожных припадков у этой категории больных и не получающих лечения тофранилом, хорошо известна. Поэтому нельзя с уверенностью утверждать, что тофранил является во всех случаях главной или единственной причиной возникновения припадков у этих больных. Возможна как провоцирующая роль лечения, так и случайное совпадение появления припадков с периодом лечения.

Наиболее часто наблюдается при лечении тофранилом смена депрессии гипоманиакальным или маниакальным состоянием. Судить о частоте маниакальных состояний трудно, так как цифры, приводимые различными авторами, значительно отличаются друг от друга. Так, если Т. Н. Морозова наблюдала гипо- и маниакальные состояния у 5 из 81 больного, получавшего лечение тофранилом (т. е. в 6,2%), то Баркер и сотр. отметили их у 5 из 35 больных (т. е. в 14,3%), а Блейр только у 2-х из 100 больных (2%). Наиболее высокие цифры — 11 из 33 больных, т. е. 33,3%, приводит М. А. Гольденберг. Чаще наблюдаются гипоманиакальные состояния, реже — выраженное маниакальное возбуждение. Больные чрезмерно деятельны, многоречивы, подвижны, настроение приподнятое, темп мышления ускорен, повышена отвлекаемость. Картина, таким образом, может не отличаться от маниакальных фаз маниакально-депрессивного психоза. Чаще в состоянии больных отмечается наряду с повышенным настроением чувство внутреннего напряжения, раздражительность, гневливость, они с трудом сдерживают желание ударить человека, чем-либо им не угодившего, бросить на пол, сломать попадающиеся под руку предметы. Нередко при этом возникают ссоры, больные вступают в драку, нападают на окружающих. Могут растормаживаться низшие влечения — повышается аппетит, появляется сексуальное возбуждение. Сон нарушен. Картина эта также не специфична для маниакальных состояний, вызванных тофранилом. Она сходна с гневливой манией, нередко наблюдающейся в рамках циркулярного психоза.

Длительность маниакальных состояний, возникающих во время лечения тофранилом, весьма различна. Они могут быть кратковременными, исчезая уже в течение суток или даже через несколько часов при прекращении лечения. Такие короткие маниакальные состояния редки. Чаще они сохраняются от нескольких дней до нескольких недель после отмены тофранила. Однако у части больных маниакальные состояния принимают затяжной характер и продолжаются несколько месяцев, несмотря на отмену тофранила и назначения лечения (обычно аминазином или другими нейролептиками).

Так как лечение тофранилом назначается почти исключительно депрессивным больным, значительную часть которых составляют больные в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, возникает вопрос, действительно ли речь идет об экзогенной мании, вызванной тофранилом, или же под влиянием лечения происходит смена одной фазы другой. Хорошо известно, что у больных маниакально-депрессивным психозом смена депрессивной фазы маниакальной может наблюдаться и вне связи с лечением. Ряд данных, однако, свидетельствует о непосредственной связи между возникновением маниакального состояния и лечением. В частности, существование такой связи убедительно показано в работе проф. М. А. Гольденберга. Во-первых, маниакальные состояния могут развиваться при назначении тофранила и у больных шизофренией, для которых эти состояния не характерны. Во-вторых, кратковременность мании, ее исчезновение в течение одного-нескольких дней после прекращения лечения говорит о роли тофранила. Такие кратковременные маниакальные состояния могут, правда, наблюдаться и при маниакально-депрессивном психозе, но они встречаются очень редко. В-третьих, переход депрессивного состояния в маниакальное после введения в практику тофранила стал наблюдаться значительно чаще, чем в прошлые годы. Так, М. А. Гольденберг наблюдал такой переход у 6 из 18 больных циркулярным психозом, лечившихся тофранилом, тогда как у больных, не получавших тофранила, переход депрессии в манию отмечен в единичных случаях. Наконец, сама картина мании, возникающей во время лечения тофранилом, несколько отличается от типичного маниакального состояния преобладанием раздражительности, конфликтности, иногда ощущением чуждости веселья. Правда, эта картина не специфична и при обследовании одного больного нельзя на основании особенностей психопатологической симптоматики решить вопрос о том, что явилось ее причиной. Однако тот факт, что подобные картины не часто возникают у больных циркулярным психозом и наблюдаются у большинства больных, у которых маниакальное состояние развилось во время приема тофранила, говорит в пользу связи между лечением и изменением психического состояния.