Лекарственные психозы и психотомиметические средства
Шрифт:
Это наблюдение, с нашей точки зрения, представляет двоякий интерес. Во-первых, длительное — в течение 12 дней — продолжение лечения тофранилом после ухудшения психического состояния вызвало затяжной психоз, продолжавшийся около месяца после прекращения лечения. Во-вторых, вслед за тяжелым психозом наступило улучшение, которое вряд ли можно считать спонтанным, если учесть, что речь идет о больной, состояние которой оставалось неизменным на протяжении ряда лет.
После того как такое же затяжное обострение развилось у другого больного Д-ва, мы отказались от попыток купировать обострения, вызванные тофранилом с помощью комбинирования его с аминазином.
Помимо уже описанных, тофранил может вызывать и другие психопатологические синдромы: слуховые галлюцинации на фоне ясного сознания, ступор сходный с кататоническим. Однако такие состояния развиваются в единичных случаях, значительно реже, чем маниакальный и делириозный синдромы и психомоторное
Больная Я-ая З. А. 43-х лет, врач по профессии, находилась в областной психиатрической больнице с 17.III по 8.IX.1961 года. Впервые заболела в I960 году, жаловалась на слабость, пониженное настроение. После общеукрепляющего лечения, проводившегося амбулаторно по месту жительства больной, состояние ее улучшилось, но через 3 месяца (в конце 1960 года) вновь почувствовала себя хуже и в январе 1961 года обратилась за советом к психиатру. Жаловалась на слабость, бессонницу, плохое настроение, которое связывала с неблагоприятной семейной обстановкой, опасалась, что у нее начинается «склероз мозговых сосудов». Лечилась в психоневрологическом диспансере, но состояние ее продолжало ухудшаться, стала говорить, что она преступница, что жить ей осталось недолго, высказывала мысли о самоубийстве. В связи с этим переведена в больницу, где была тосклива, высказывала бредовые идеи самообвинения, говорила о бесцельности жизни, обреченности, пыталась покончить с собой. С 16.V по 18.VI.1961 года получала тофранил в дозах 225 мг в день. Значительных изменений в состоянии больной не произошло, но на 3-й день после прекращения лечения поведение ее резко изменилось. Больная стала расторможенной, подвижной, многоречивой, говорила, что больные своим видом и поведением раздражают ее. Начала ссориться с больными, бранила их и даже била, вступала в споры с персоналом и врачами, давала им указания и советы, сердилась, когда их не выполняли, на замечания врача отвечала грубостью, не замечала неправильности своего поведения. Такое состояние продолжалось около 2-х недель, постепенно сглаживаясь. В последующие 3—4 дня поведение больной было правильным, настроение ровным, но вслед за тем снова развилась депрессия. Постепенное выздоровление к концу VIII.1961 без применения антидепрессивных средств. Катамнез 11/2 года — психически здорова, возобновила работу по специальности.
Аналогичные состояния наблюдались после отмены тофранила еще у 2 больных. Эти картины сходны с гипоманиакальными состояниями, наблюдающимися во время лечения тофранилом.
Больной К-ль В. Е., 50 лет, инженер, находился в областной психиатрической больнице более 2-х лет. Впервые заболел в 1960 году — появилась тоска, говорил, что он плохо работал, требовал, чтобы его предали суду. В больнице все время сидит с опущенной головой, на окружающих не обращает внимания, но при виде врача плачет, повторяет, что он виноват и должен быть осужден за то, что отлынивает от работы.
С 22.VIII по 4.XII.1962 года получал возрастающие дозы тофранила, максимальная суточная доза 400 мг. Улучшения не было. Вечером 8.XII, т. е. на 4-е сутки после отмены тофранила, внезапно состояние больного изменилось: на лице появилось несвойственное ему выражение тревоги и растерянности, встал с постели, начал что-то искать под матрацем, заглядывал под кровать, перебирал постельное белье, снял наволочку с подушки, несколько раз начинал надевать ее, но затем складывал и прятал под подушку. На вопросы почти не отвечал или отвечал: «не знаю», на окружающих, в том числе и на врача, не обращал внимания. Один раз сказал, что ищет тряпки, «чтобы копать в саду землю», через некоторое время, что он ищет «коровьи таблетки». Пульс и артериальное давление нормальны. После введения
Следует отметить, что в предшествующие годы больному дважды проводили кратковременные (16 и 28 дней) курсы лечения тофранилом, которые оказались безуспешными, но и не вызвали ни побочных симптомов, ни явлений абстиненции.
Лечение психических нарушений, возникающих в связи с лечением тофранилом, симптоматическое. При судорожных припадках назначаются противосудорожные средства, при маниакальных, делириозных и прочих синдромах — нейролептические средства, а также общеукрепляющее лечение, если имеются симптомы дегидратации — большое количество жидкости, при высокой температуре тела — жаропонижающие и т. д. Во всех случаях лечение тофранилом должно быть прекращено. В литературе имеются указания на то, что барбитураты противопоказаны при отравлении тофранилом, но в то же время известен ряд случаев, когда назначение барбитуратов (в частности, при судорожных припадках) давало хороший эффект. Вопрос о механизме токсического действия тофранила не выяснен. Ответ на него затрудняется тем, что механизм терапевтического действия тофранила также до сих пор неизвестен, несмотря на значительное число исследований, главным образом, экспериментальных, посвященных этому вопросу. Есть основания полагать, что антидепрессивным действием обладает не сам тофранил, а его метаболиты, в частности дезметилимипрамин, и что сам тофранил обладает успокаивающим действием и является как бы антагонистом этих метаболитов. Подробное рассмотрение данных о механизме лечебного действия тофранила приведено в обзорной статье Лапина, опубликованной в 1963 году. На сегодняшний день можно высказать лишь общие предположения о причинах, в силу которых тофранил наряду с лечебным эффектом ведет к различным осложнениям, в том числе к психическим нарушениям.
Нам кажется вполне вероятным, что побочное действие тофранила может быть обусловлено различными факторами.
У некоторых больных могут играть роль аллергические факторы. На это указывают случаи, правда, редкие, когда уже однократное введение небольшой дозы тофранила вызывает тяжелые психические нарушения, а также сочетание этих изменений с другими симптомами аллергии (отеки, эритема).
Симпатомиметическое действие тофранила (или его метаболитов) может привести к перевозбуждению симпатических центров в головном мозгу и тем самым к развитию психоза. На это указывают случаи сочетания психических нарушений с симптомами симпатотонии, которые наблюдаются при назначении тофранила вслед за ингибиторами МАО. Помимо этого сочетания, перевозбуждение симпатических центров может зависеть как от передозировки тофранила, так и от исходного тонуса вегетативной нервной системы. По нашим предварительным данным ухудшение психического состояния во время лечения тофранилом чаще наблюдается у тех больных, которые до начала лечения обнаруживали признаки симпатотонии.
Заслуживает внимания и нередко отмечавшееся сочетание психоза при приеме тофранила с чувством жажды и задержкой мочи. Известны случаи психических нарушений, развивающихся при так называемой «интоксикации водой». Название это не совсем удачно, так как, по всей вероятности, речь идет не об отравлении водой в прямом смысле этого слова, а о нарушении баланса электролитов. «Интоксикация водой» возникает у больных, потребляющих большие количества жидкости, если выведение ее нарушено вследствие поражения почек. Такие случаи, по-видимому, весьма редки — нам пришлось наблюдать только одного такого больного. Однако при наличии жажды и олигурии создаются условия, которые могут привести к «интоксикации водой». С другой стороны обезвоживание организма также может иметь следствием психические нарушения.
Следует учитывать и влияние тофранила на сосуды. Значительное снижение артериального давления, особенно у пожилых лиц или у людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, может вызвать психические нарушения в том числе и делирий. Мы нередко наблюдали развитие острых психозов у сосудистых больных вслед за назначением больших доз гипотензивных средств и резким падением артериального давления. Такие же описания имеются и в литературе. Выше уже упоминалось, что тофранил вызывает синдромы нарушения сознания чаще всего именно у этой категории больных.
Наконец, абстинентные психозы также отличаются по механизму своего развития от интоксикационных психозов: в первом случае психоз возникает вслед за резким падением, во-втором — после значительного повышения концентрации в организме одного и того же вещества. Природа абстинентных психозов до настоящего времени остается загадкой.
Все приведенные положения и каждое из них в отдельности не имеют достаточных доказательств, подтверждающих их правильность. Однако есть косвенные наблюдения, делающие их весьма вероятными. Мы привели все эти соображения, имея в виду подчеркнуть, что одно и то же лекарство может не только вызывать различные клинические симптомы и синдромы, но и приводить в движение различные механизмы и что различие этих механизмов может явиться одной из причин разнообразия психических нарушений, которое мы наблюдаем, изучая действие одного вещества, в данном случае тофранила.