Мастерская хирурга
Шрифт:
Большие количества перелитой донорской крови таят для человека и еще одну опасность в виде так называемого инъекционного гепатита — поражения печени, протекающего с выраженной желтухой и возникающего от проникновения в организм человека вместе с перелитой донорской кровью определенных видов вируса.
Мы часто сталкивались с упомянутыми осложнениями. Достаточно сказать, что ежегодно мы имели у оперированных пациентов 25–30 % этих самых гепатитов, которые очень мешали выздоровлению людей и затягивали его.
Мы пытались найти выход из этого замкнутого круга, но успех нам не сопутствовал. И вот однажды ко мне в кабинет пришла возбужденная и радостная Н. Человек очень эмоциональный, Н. обычно отлично владеет своими эмоциями, и нужно хорошо знать ее, чтобы заметить их внешнее проявление, а тут они видны
«Яков Леонтьевич, мне кажется, что намечаются пути к ликвидации осложнений от массивных переливаний крови!» Смотрю на нее и продолжаю молчать. «В немецкой литературе я нашла описание метода восполнения кровопотери кровью того человека, который оперируется». «Расскажи поподробнее суть дела», — говорю я, явно заинтригованный. «Метод заключается в том, что за две-три недели до операции у готовящегося к оперативному вмешательству человека через определенные промежутки времени из вены берут по 200–300 миллилитров крови, консервируют ее и хранят в холодильнике. Так в течение двух-трех недель накапливается нужное количество собственной крови оперируемого, которую во время операции и используют для восполнения кровопотери».
Замолчала. Смотрит на меня выжидающе. Молчу и я. «Для наших операций, естественно, этот метод не пригоден, — продолжает Н. — Я так думаю потому, что, во-первых, нам нужны большие количества крови, свежей крови. Во-вторых, две-три недели брать кровь у человека не совсем этично и гуманно! Ведь верно?». Киваю в знак согласия. «Но, кажется, я нашла приемлемый выход. Помните, я показывала вам статью о разведении крови — гемоделюции?»
Да, действительно, я вспомнил, что мы с Н. обсуждали появившееся в зарубежной печати сообщение о прижизненном разведении крови в кровяном русле путем введения в это русло белковых и других растворов. «Так вот, если сочетать эти два метода у наших больных?» И Н. рассказала мне о хорошо и тщательно продуманной ею методике забора разведенной перед операцией у оперируемого крови. Суть этого метода заключалась в нижеследующем.
Доставленный в операционную больной укладывается на операционный стол и вводится в наркозный сон. Современный наркоз сложный, многоплановый и безболезненный. Наркозом занимаются врач-анестезиолог и один-два его помощника-анестезиста. Наркоз начинается с внутривенного введения снотворных веществ, через несколько минут после которого пациент засыпает. Через эту же иглу в ту же самую вену вводятся так называемые мышечные релаксанты — курареподобные вещества, парализующие действие мускулатуры, в том числе и дыхательной. Кстати, в далеком прошлом индейцы пользовались ядом кураре, смазывая им кончики своих стрел. Яд попадал в организм раненого, и тот вскоре погибал от удушья вследствие паралича мускулатуры. Пациент, которому ввели релаксанты, тоже самостоятельно дышать не может. Как только наступает расслабление мускулатуры, в его дыхательное горло вводится резиновая трубка, которая подсоединяется к дыхательному автомату, за счет работы которого и осуществляется дыхание пациента.
Такова схема современного наркоза. Вводя в организм пациента различные лекарства, анестезиолог может менять режим и глубину дыхания, повышать или понижать величину кровяного давления. Кстати, во время оперативных вмешательств, при которых ожидается значительная кровопотеря, артериальное давление специально снижается до очень низких цифр, что способствует уменьшению кровопотери. Так вот, лишь только пациент оказался введенным в наркозный сон, в его вены форсированно, примерно в течение двадцати-тридцати минут, вводятся полимерные и белковые растворы в количестве до двух литров, что способствует разведению крови — гемодилюции — увеличению ее объема. Сразу же начинается забор крови из вен пациента в специальные сосуды в количестве тех же двух литров. Так что по завершении забора крови, количество циркулирующей в кровяном русле крови не уменьшается, а остается таким же, каким оно было до введения жидкостей. Изменилось только ее качество. Она стала более жидкой, разведенной. Можно было думать, что такое разведение крови не будет способствовать хорошему состоянию пациента. Действительность же показала, что разведенная кровь оказывает
Известно, что кровеносная система человека состоит из артерий и вен различного калибра — от крупных магистральных стволов до мельчайших стволиков, величина которых менее толщины волоса. Рабочий контакт крови с тканями человеческого тела происходит именно в мельчайших сосудах. Частично эти сосуды столь малы, что по ним не может протекать кровь обычная или чуть сгущенная, что нередко бывает у больных людей. А вот кровь разведенная свободно течет по мельчайшим сосудам, что значительно улучшает контакт ее с тканями организма. Полноценнее происходит отдача кислорода и забор тканевых отработанных шлаков. И мы стали замечать, как разительно меняются наши пациенты после операций с использованием разведенной крови; у них в послеоперационном периоде совершенно исчезли гепатиты, мы перестали встречаться с так называемыми тромбэмболическими осложнениями.
Видимо, следует пояснить, что такое тромбэмболические осложнения. В области оперативного вмешательства неизбежно повреждаются ткани, а вместе с ними нарушается целостность мелких кровеносных сосудов. Кровеносный сосуд отвечает на повреждение образованием тромба — сгустка крови, закупоривающего его просвет и тем самым предотвращающего кровопотерю. Не столь редко такие мельчайшие сгустки крови — тромбы — током крови заносятся в различные органы, где они, нарушая местное кровообращение, вызывают то или иное осложнение. Так как вначале тромбы движутся по венозной системе, то они чаще всего попадают в легкие, где и застревают. Легочная ткань отвечает на это воспалительным процессом — пневмонией. И эти осложнения у нас прекратились в послеоперационном периоде.
Вообще послеоперационный период у наших пациентов стал протекать значительно легче, самочувствие их стало лучше, они быстрее выходили из послеоперационного состояния. Вот что нам дал метод, предложенный Н. Но и это не все. Мы перестали зависеть от станций и кабинетов переливания крови, где она заготавливается. Дело в том, что набрать на операцию нужное количество крови, особенно крови редкого состава, порой не так легко. Иногда нам приходилось откладывать операции из-за отсутствия нужного количества крови. И если дозволено говорить о каком-то экономическом эффекте при лечении больных людей, то, несомненно, такой метод восполнения кровопотери обходится дешевле, чем использование донорской крови.
Большие сложности для хирурга при операциях на позвоночнике, как я уже говорил, представляют массивные одномоментные кровотечения. Эти кровотечения реальны и вероятны при любом вмешательстве на сочной кровенаполненной губчатой кости позвонков и особенно при некоторых опухолевых и воспалительных заболеваниях позвоночника. Здесь Н. очень существенно помогает мне. Я стараюсь за счет методики и техники самого вмешательства, а также быстроты уменьшить кровопотерю, но этого недостаточно. А она в эти моменты значительно снижает артериальное давление у оперируемого, держит его на грани допустимого минимума, что и способствует уменьшению кровопотери. Ведь каждому хорошо известно, что если давление в водопроводных трубах высокое, то вода из крана идет полной, быстрой и сильной струей. А если давление небольшое, то из крана вытекает вялая, медленная, тоненькая струйка. Так и с кровеносными сосудами. При низком давлении замедляется кровоток, в единицу времени через соответствующий сосуд ее протекает меньше, а значит, и через поврежденные кровеносные сосуды крови теряется меньше.
Однако снижение артериального давления — манипуляция небезразличная для человека. Если снова вернуться к водопроводу, то оказывается, что при низком давлении в его трубах вода поступает на первый, второй, в лучшем случае, третий этаж, а на вышестоящие этажи она не поступает. Так и при искусственном снижении артериального давления. Артериальная кровь может не достигать «высоких» отделов человеческого тела, что грозит бедой человеку. Ткани печени, почек, мозга очень чувствительны к недостатку артериальной крови. Мозговая ткань не выдерживает этого более шести минут. В ней, в почечной и печеночной ткани, гибнут клетки, ткань перерождается, теряет свои тончайшие функциональные свойства.