Мои больные (сборник)
Шрифт:
Капельно были введены антикоагулянты. Необходимые медикаменты (в частности, фраксипарин и даже стрептазу, тогда только появившиеся) были незамедлительно доставлены со склада по ходатайству мужа больной – крупного окружного начальника. Уже спустя 40 минут состояние больной существенно улучшилось: уменьшилась одышка, заметно исчез акроцианоз, нормализовались показатели свертываемости крови. Обследование не выявило традиционных причин для тромбоэмболии легочной артерии, в частности, сосудистой патологии органов малого таза и варикозных изменений нижних конечностей. Возможно, имело значение хроническое обструктивное заболевание легких, в настоящее время мы бы назвали его ХОБЛ.
Еще через неделю больная
Это наблюдение продемонстрировало внезапность развития тромбоза в системе легочной артерии, динамизм нарастания симптоматики и в то же время ее быстротечность и обратимость, а также эффективность использованных антикоагулянтных и тромболитических средств, в то время только появившихся в лечебной практике.
В последующем, в 80-90-е годы в нашей клинике (Саратовский военно-медицинский институт) было проведено специальное исследование состояния свертывающей системы крови при хронических обструктивных заболеваниях легких (Ю.И.Ямчук), подтвердившее закономерность патологии этой системы при ХОБЛ и бронхиальной астме.
Острый инфаркт миокарда
В декабре 1987-го года в Кабуле в госпитале советских войск мне довелось консультировать генерала З-ва, 60 лет, служившего в штабе Армии. Он лежал в отдельной палате, уже выздоравливал, связывался по делам службы по телефонам, специально установленным в палате, и через регулярно посещавших его сотрудников. Те незаметно появлялись и также незримо исчезали. Наверное, так было нужно.
Его история была необычной. Генерал несомненно имел отношение к мозговому центру штаба. Работая в Афганистане уже около 8 лет, то есть со времени ввода наших войск, он знал здесь все. И видимо был совершенно необходим. Молчаливый и малообщительный, он, тем не менее, располагал к себе простотой общения. Внешне он напоминал артиста Жженова (из кинофильма «Ошибка резидента»). Я заходил к нему, справлялся о его здоровье, мы подолгу беседовали о Ленинграде, о годах Великой Отечественной войны. Я рассказывал ему о своем отце, работавшем в то время в Москве в системе ГАУ и, в частности, в Главном бронетанковом управлении у генерала Рыбалко. Находились общие темы. Чувствовалась его усталость: война, все еще кровавая, заканчивалась, в том числе и для него. Но о своей работе здесь он никогда не говорил, а я и не расспрашивал.
А история его заболевания была таковой. Где-то полтора месяца тому назад у него, сразу после того, как он выпил стакан холодного кефира из холодильника, прямо за служебным столом развились жесточайшие боли за грудиной и в верхней части живота, такие, что он катался по полу. Прежде с ним такого никогда не было. Вызванный врач, дежуривший по Управлению, заподозрил острый коронарный синдром, ввел аналгетики, и больной был срочно доставлен в Центральный военный госпиталь, сначала в реанимационное отделение, а затем, когда боли были купированы и артериальное давление нормализовалось, в одно из терапевтических отделений. Поначалу исключался острый панкреатит, но электрокардиограмма подтвердила диагноз острого переднего трансмурального инфаркта миокарда. В последующем на фоне постельного режима коронарные боли прекратились полностью. Режим ведения больного был расширен. Показатели крови и ЭКГ постепенно пришли к норме. Тем не менее, лечение больного было продолжено в отдельной палате.
Конечно, выпитый больным стакан холодного кефира был случайным поводом для возникновения коронарной катастрофы. Закономерными причинами были постоянный и длительный психологический стресс, вызванный его службой в Афганистане,
Днем в декабре в Кабуле было тепло, и генерал частенько выходил во двор госпиталя и, как другие больные, охотно принимал афганские солнечные ванны, сидя на скамейке рядом с модулем своего отделения. К этому времени он уже был комиссован и ждал отправки в Союз.
«Острый лейкоз с хроническим течением»
«Человеку трудно жить, не признавая никаких ценностей,
а врачу вообще нельзя работать»
(А.Ф.Билибин, 1969)
В 1964-м году я в качестве клинического ординатора клиники академика Н.С.Молчанова (Областная больница Ленинграда) во вверенной мне палате вел больного Ш-на. Ему было лет 50, но поскольку мне было всего 30, больной казался мне уже пожилым человеком. Он страдал острым миелобластным лейкозом уже два года, причем на первом году заболевания врачи добились ремиссии в его течении, что удается редко. Диагноз сомнений не вызывал и на этот раз. В его основе определяющим является гематологическая картина. Она точна как паспорт: высокий лейкоцитоз, бластная трансформация с большим вкладом миелобластов, «хиатус лейкемикус» («лейкемический провал»). Все это демонстрировала картина крови и костного мозга при поступлении больного в клинику.
В этот период больные острым лейкозом лечились в нашей клинике особенно часто: выполнялось серьезное диссертационное исследование на эту тему (И.И.Красовский). Гематологические исследования производила замечательный врач-лаборант Ю.З.Волчек.
Вскоре под влиянием лечения (цитостатик 6-меркаптопурин и преднизолон) у больного вновь возникла клинико-гематологическая ремиссия: снизился лейкоцитоз, сократилось число бластных клеток в костном мозге – до 10 %, в крови они исчезли полностью. Больной перестал лихорадить. Все это было необычно. Посоветовавшись со своим наставником (В.В.Бутурлиным), я попросил руководство клиники доложить об этом наблюдении на клинической конференции. Сообщение мое называлось: «Острый лейкоз с хроническим течением».
На конференции присутствовали Н.С.Молчанов, В.Г.Шор, Е.В.Гембицкий. Слушали меня внимательно, посмотрели препараты костного мозга и крови под микроскопами. Можно было сравнить гематологическую картину в острый период заболевания и в период ремиссии. Возражение вызвало только название случая. Как это: «острый лейкоз с хроническим течением»?! Вроде какая-то бессмыслица, что-то доморощенное. На этом и разошлись.
Больной был выписан. Спустя 7 лет уже в Саратове, в 8-й больнице, где я работал доцентом кафедры военно-полевой и госпитальной терапии, я вновь встретился с этим моим пациентом. У него наблюдалось очередное нетяжелое обострение лейкоза, завершившееся ремиссией. Конечно, за эти годы он заметно похудел и постарел, но «гематологический паспорт» его оставался неизменным и свидетельствовал только об одной нозологии: остром миелобластном лейкозе. Больной напомнил мне, что он из Махачкалы. Мы расстались. Он получал поддерживающую дозу препаратов.
В 80-е годы я был в командировке в Дагестанском медицинском институте. Там я познакомился с профессором-терапевтом по фамилии Ш-н. Я знал его по литературе. Разговорились, и я вспомнил о моем удивительном больном. Оказалось, что он был не однофамильцем, а одним из братьев профессора. Умер он, по словам профессора, где-то в 1973-1974-м году от лейкоза, которым болел 10 лет.
Причин этого уникального явления – хронического течения острого лейкоза – я не нашел в литературе. Единственное, что могло иметь значение, это пожилой возраст моего больного. А известно, что острый лейкоз – удел молодых. Ну и кто был прав в 1964-м году?