Мои больные (сборник)
Шрифт:
Комбинированная патология внутренних органов
1965 г., весна. Ленинградская областная больница, клиника Н.С.Молчанова. Уже месяц, как в палате у меня лежит больной А-в, 25 лет. У него заметный горб. Он малоподвижен, встает только к умывальнику и в туалет. От долгих разговоров устает. Беспокоят его боли в костях и одышка при движениях. Бледен как фарфор. Анемия очевидна и без анализов. Обследование это подтверждает: гипопластическая анемия, эритроцитов мало, и они бледно-розовые и как бы пустые, красный росток в пунктате костного мозга вполовину уменьшен. Природа анемии, как это обычно бывает, неизвестна. Но у него, судя по анализам крови и костного мозга, еще и хронический миелолейкоз. Селезенка отчетливо
В связи с болями в правой половине грудной клетки у больного сделали рентгеноскопию (и графию) легких. Было выявлено затенение в области нижней доли правого легкого, тесно связанное с плеврой. При хроническом миелолейкозе иногда возникают лейкемоидные поражения во внутренних органах – своеобразный «десант» лейкозной ткани. Но так ли это? Вместе с доцентом И.И.Красовским в процедурной клиники больному произвели плевральную пункцию под местным обезболиванием. Жидкости не получили, но столбик ткани в толстом просвете иглы взять удалось. В окрашенных мазках под микроскопом были выявлены клетки периферического рака легкого. Этого мы, конечно, не ожидали.
Сочетание различных патологических процессов, особенно у пожилых, наблюдается нередко, но в нашем случае, у молодого больного, оно было уникальным.
Больному становилось все хуже, особенно сказывались анемические явления: одышка, слабость и сонливость. Тем не менее, пациент был контактен и адекватен, он многое знал, совсем недавно он успешно окончил Ленинградский университет. Больной понимал, что с ним и вполне сознавал свою обреченность. Я, как его лечащий врач, не знал чем же ему помочь. Как-то решил прокапать ему эритроцитарную массу, чтобы уменьшить анемические явления, даже принес к кровати капельницу, но он стал умолять меня не делать этого, так как ему казалось, что он этой процедуры не перенесет. «Я устал» – тихо промолвил он, не открывая глаз. Я не настаивал, и он благодарно покачал мне головой, не отрываясь от подушки. Он устал жить. Вскоре он умер, погрузившись в анемическую кому.
Инфекционный миокардит
В январе 1966-го года по поручению главного терапевта Ленинградского окружного госпиталя мне пришлось съездить на консультацию в город Лугу Ленинградской области, в гарнизонный госпиталь. Там наблюдался нетранспортабельный больной с тяжелым течением пневмонии.
В Луге я был впервые. Госпиталь был небольшим. Больной, старшина-сверхсрочник, находился в реанимационном отделении. Состояние его было действительно тяжелым, что и не позволяло эвакуировать его в Окружной госпиталь. Две недели назад он заболел пневмонией. Острое начало, поражение одновременно двух долей правого легкого, парапневмонический плеврит, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитов до юных форм – все это свидетельствовало о крупозной пневмонии. В этом сомнений у лечащих врачей не было. Несмотря на энергичное лечение (пенициллин, цепорин, сосудистые средства, преднизолон, оксигенотерапия), процесс в легких упорно сохранялся и к тому же осложнился сердечной недостаточностью.
На ЭКГ появилась низковольтность, удлинился интервал PQ, возникли экстрасистолы. По ночам наблюдались приступы сердечной астмы, присоединились болевые ощущения в области сердца, тяжесть за грудиной.
Больной был уже не молод, ему было около 40 лет, и изменения сердца можно было бы трактовать как проявление ишемической болезни сердца, обострившейся на фоне тяжелой пневмонии. Но характерных проявлений коронарного синдрома и соответствующих электрокардиографических данных не было. Я высказал предположение об инфекционной (пневмококковой)
Поскольку я никогда прежде не встречался с таким течением пневмонии, определенная умозрительность моего предположения все же сохранялась. К тому же поражение сердца могло иметь не микробный, а просто интоксикационный характер, ведь пневмония действительно была тяжела. С согласия врачей отделения были усилены противоинфекционное и противовоспалительное начала в лечении больного. По приезде в Ленинград я доложил главному терапевту о результатах моей поездки. Он согласился с диагнозом.
Дней через 20 больной умер. На вскрытие тела умершего в прозекторской окружного госпиталя были приглашены и пульмонологи, и кардиологи. Были там врачи из г. Луги и я. Диагноз был подтвержден. Изменения в легких носили характер билобарной пневмонии в стадии начинающегося разрешения, миокард имел тусклый «вареный» вид, что, по мнению патологоанатомов, подтверждало диагноз миокардита. Клапаны сердца и коронарные сосуды изменены не были. Это наблюдение показало, что пневмококк действительно обладает большими «полномочиями», чем принято считать. Об этом когда-то писал и С.П.Боткин. В диагностике же правильнее исходить из единства этиологии одновременно происходящих поражений различных внутренних органов.
Коронаротромбоз
Новый, 1977-ой, год я, проходивший стажировку в должности ведущего терапевта Окружного госпиталя в г. Куйбышеве (Самаре), встретил в пятикомнатном люксе командующего Округом, так как в кэчевской гостинице в городе мне предложили только раскладушку в коридоре. В люксе было просторно, но холодно. Это было бы сносно, но так как эти покои находились рядом с реанимационной палатой отделения, каждую ночь меня по разным поводам стали будить дежурные врачи.
Так произошло и в эту новогоднюю ночь. В реанимационную палату прямо с вечеринки бригада скорой помощи привезла пятидесятилетнего подполковника.
Стало известно со слов жены больного, которая прибыла с ним, что на банкете он чувствовал себя очень хорошо, пил водку и шампанское, произносил тосты, танцевал. Где-то во втором часу ночи он закружился в вальсе, держа жену на руках. Веса ее тела он, видимо, не ощущал, так как женщина была миниатюрной и легкой, а он выглядел этаким крепышом. Внезапно ему стало плохо, он усадил жену в кресло и, стеная от боли в груди, опустился рядом, на соседнее кресло. Окружавшим его показалось, что он надорвался. От боли за грудиной он кричал и даже, на какие-то минуты, терял сознание. Сейчас же вызвали скорую. Прибывший врач ввел что-то обезболивающее и на носилках отвез его в госпиталь.
В палате боли у больного рецидивировали. На ЭКГ отчетливо определялась картина острой фазы трансмурального переднего инфаркта миокарда. Позвали меня. Дежурный врач вел себя спокойно, но, поскольку он был из лабораторного блока госпиталя, то есть не клиницист, чувствовал себя не очень уверенно. Наркотики снимали остроту боли, больной, по-видимому, не вполне понимал, что с ним, тем более, что прежде у него не было коронарных болей. Чувствовалась оглушенность его сознания. Жена сидела рядом с ним.
Больной был подключен к монитору, и было видно, что временами сердцебиение прекращается. В одну из таких пауз пришлось приступать к непрямому массажу сердца. Делать это было неудобно, так как функциональная кровать была для меня высока. Но эффект достигался: сердцебиение восстанавливалось и вместе с этим к больному возвращалось сознание, причем настолько, что он начинал рассказывать каким хорошим был новогодний вечер. Затем вновь возвращалась асистолия и выключалось сознание. Так было до десяти раз. Я уже устал проводить массаж сердца, весь в поту почти лежал на больном, а дежурный врач, стоя рядом, только советовал мне, как все это лучше делать. «Ударьте», – говорил он, «по грудине покрепче кулаком и сердце забьется!» Паузы становились все продолжительнее и, наконец, сердце больного остановилось.