Нейропсихология детского возраста

Микадзе Юрий Владимирович

и приводящее к повышению внутричерепного давления, а также к на-

личию очаговых симптомов, обусловленных гематомами. ,

Дети разных возрастных групп по-разному реагируют на чгрепно-мозговую травму, и различия между ними и взрослыми тем более вы­ражены, чем меньше возраст ребенка.

Один из главных критериев степени тяжести повреждения голов­ного мозга у взрослых — глубина и длительность нарушения сознания. В то же время у детей при легкой, но даже и среднетяжелой черепно-мозговой травме потеря сознания может отсутствовать. Несмотря

на тяжесть повреждения морфологического субстрата головного мозга, клинические неврологические проявления могут быть невыраженны­ми или отсутствовать.

Состояние ребенка при черепно-мозговой травме отличается зна­чительной динамикой как в положительную, так и в отрицательную сторону. В короткие сроки, иногда в течение часа, возможен переход

от удовлетворительного до крайне тяжелого состояния и даже быст­рый смертельный исход.

При тяжелой черепно-мозговой травме, когда может наблюдаться сдавление мозга внутричерепными гематомами, у детей может быть до­статочно длинный «светлый» латентный промежуток. После латент­ного промежутка возможна быстрая динамика проявления общемозго­вых симптомов. В течение одного часа вероятно изменение сознания от легкой сонливости до глубокой комы с нарушением витальных функ­ций, что связано с формированием диффузного отека мозга, который очень быстро приводит к возникновению дислокационных синдромов. Для детской ЧМТ наиболее характерны транстенториальная дислока­ция и вторичное поражение структур верхнего ствола.

7.3. Особенности исследования нарушений психических функций в детском возрасте

Нарушения психических функций и отклонения в их развитии целе­сообразно рассматривать с точки зрения состояния формирующихся речевой и перцептивной сфер ребенка, то есть тех двух сфер, которые латерализуются по доминантности в левом и правом полушариях.

Кроме того, формирование перцептивной сферы на всех уровнях ее иерархии связано с формированием афферентной составляющей функциональных систем, в то время как формирование речевой сфе­ры, где речь выступает как высшая форма регуляции всех видов пси­хической деятельности, представляет собой верхний, регуляторный этаж в эфферентной составляющей функциональных систем.

Э. Г. Симерницкая (1985) одной из первых провела систематизи­рованное нейропсихологическое обследование детей в отечествен­ной нейропсихологии, в котором также ориентировалась на исследо­вание речевых и перцептивных функций.

В ее работах был установлен принципиальный факт, что у детей, как и у взрослых, поражения разных мозговых структур приводят к ка­чественно различным нарушениям психических функций. Таким обра­зом, функциональная неравнозначность различных мозговых структур в обеспечении психических функций отчетливо выступает не только у взрослых, но и у детей.

Особенно важен этот факт в отношении речевых функций, форми­рование которых начинается в более позднем периоде и активно осу­ществляется в детском возрасте. Полученные Э. Г. Симерницкой ре­зультаты позволяют утверждать, что уже в возрасте 5-6 лет (возраст, начиная с которого ребенок считается доступным для обследования большинством нейропсихологическнх методов) отдельные зоны моз­га вносят разный вклад в осуществление психических функций.

7.3.1. Особенности исследования речевых функций

На проявление речевых

расстройств у детей в значительно большей сте­пени, по сравнению со взрослыми, влияют такие факторы, как характер и длительность мозгового поражения, острота его возникновения и др.

Особенно отчетливо нарушения речевых функций проявляются не­посредственно после повреждения мозга или при быстро развивающих­ся процессах. В «холодном», отдаленном периоде и при медленном раз­витии болезни эти нарушения обычно становятся незаметными, и это является одной из основных причин того, что существуют устойчивые представления об отсутствии речевых расстройств в детском возрасте.

С другой стороны, в литературе часто можно встретить указания на то, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возни­кать при любой латерализации патологического процесса. Например, у детей чаще, чем у взрослых, нарушения речи возникают при право­сторонних нарушениях мозга.

В этом смысле проблема нарушения психических функций оказыва­ется связанной с проблемой межиолушарной асимметрии. В ходе онто­генеза одно из полушарий мозга становится ведущим, доминантным для тех или иных функций. Наличие сформированной доминантности у взрослого человека приводит к появлению характерных симптомов при нарушении работы левого или правого полушария. При повреж­дениях одного из полушарий в детском возрасте возникает иная симп­томатика, и это ставит вопрос о причине таких различий.

Возможны два ответа на этот вопрос.

Первый — наблюдаемая у детей симптоматика нарушения речи отражает работу специфической функциональной системы, которая в перспективе заменится на стационарную, свойственную взрослым.При этом обе эти системы опираются на работу разных мозговых зон. Если так, то это означает, что правое и левое полушария выполняют разную роль в обеспечении ВПФ и выступают субстратом разных функциональных систем. Одна из них, преимущественно опирающая­ся на работу правого полушария, специфична для детского возраста, другая, преимущественно связанная с левым полушарием, — для взрос­лых, и в какой-то период происходит смена одной на другую.

Второй — симптоматика отражает работу еще недостаточ­но сформированных звеньев и связей между звеньями будущей ста­ционарной системы.И тогда специфичность симптоматики связана со специфичностью работы еще не сформированного звена и еще не

сформированных связей этого звена с другими звеньями системы. Дан­ная точка зрения кажется более предпочтительной.

Несовпадение нарушений речи у детей и взрослых послужило осно­вой для гипотез, объясняющих, как в созревающем мозге одно из полу­шарий берет на себя ведущую роль в обеспечении речевой системы.

Например, в концепции исходной эквипотенциальностиполушарий (Леннеберг Э., 1967; Газзанига М, 1970) предполагается, что на ран­них этапах онтогенеза оба полушария в одинаковой степени участвуют в речевых процессах. В дальнейшем, по мере созревания мозга, начина­ется прогрессивная латерализация, в ходе которой левое полушарие постепенно становится доминантным по речевым функциям, а про­цесс этот завершается к пубертатному возрасту.

Э. Леннеберг при этом считает, что ведущую роль в последователь­ной латерализации играют обучение и действие окружающей среды.