Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Проявления заболевания.Они очень вариабельны. Иногда уходит немало времени для проведения дифференциальной диагностики РА с другими воспалительными заболеваниями суставов. Начало заболевания постепенное: больные отмечают общую слабость, преходящие болевые ощущения в суставах, некоторую в них скованность, слабость в регионарных мышцах. Но начало заболевания может быть и внезапным. «В какой-то день я не смог двигаться», —так может сказать больной. Форма заболевания также может быть различной: моноартрит, палиндромный артрит, когда суставы поражаются поочередное; и системный полиартрит.

Прогноз.У 20 %

больных в течение жизни случается одна атака (обострение) заболевания, обычно протекающая остро, после чего они полностью выздоравливают. Около 30 % больных умеренно инвали-дизируются; у 40 % пациентов заболевание приобретает хроническое течение и приводит их к нерезкой инвалидизации; 10 % больных становятся тяжелыми инвалидами. На неблагоприятный прогноз указывают палиндромное начало заболевания, внесуставные проявления, наличие ревматоидных узелков (под кожей), эрозии суставных поверхностей, обнаруживаемые на рентгенограммах пораженных суставов, и высокий титр ревматоидного фактора (РФ) в крови.

Поражение суставов.Воспаленная синовия (паннус) вызывает припухлость и болезненность пораженного сустава, он становится горячим на ощупь, регионарные сухожилия утолщаются, припухают и окружающие мягкие ткани, почему, например, пальцы кистей и приобретают вид «сосисок». Тугоподвижность суставов, начинающаяся с раннего утра, может продолжаться в течение нескольких часов. Со временем паннус способствует эрозированию суставных поверхностей, может также вызывать разрыв сухожилий, что и приводит к тем необратимым изменениям, которые столь характерны для поздних стадий РА. Пальцы кистиприобретают контуры «лебединой шеи» (гиперэкстензированы межфаланговые суставы, но флексированы дистальные межфаланговые суставы) или «бутоньерки» (флексированы межфаланговые суставы, экстензированы пястно-фаланговые и гиперэкстензированы дистальные межфаланговые суставы).

Большой палец кистиприобретает Z-образную форму. Пястно-фаланговые суставыи запястьеподвергаются подвывиху и образуют ульнарную девиацию: резко выступают шиловидный отросток локтевой кости и головка лучевой кости. В коленных суставахразвива-

Оксфордский справочник для клиницистов

ется вальгусная или варусная деформация. Может возникать киста Бейкера в подколенной ямке, причем она может разрываться, имитируя тромбоз глубоких вен. В стопевозникают подвывихи головок плюсневых костей в сочетании с hallus valgus, пальцы становятся когтеобразными, появляются мозоли, все это вызывает резкие боли — «больной ходит по мраморной крошке».

Атлантоаксиальная нестабильность может повести к сдавлению спинного мозга; в подобных случаях до проведения интубации необходимо произвести соответствующее рентгенологическое исследование.

Внесуставные проявления.Обычно у больных отмечаются снижение массы тела, повышение температуры тела, быстрая утомляемость. Многие системные проявления РА связаны с васкулитом или ревматоидными узелками. У 10% больных развивается амилоидоз. Лекарственные же осложнения могут поражать большинство систем организма (с. 820).

Кожа, Часто

это инфаркты ногтевого ложа, сыпи, паль марная эритема. Ревматоидные узелки. Это твердые, подвижные безболезненные узелки, обычно появляющиеся на местах, подвергающихся давлению: например, на предплечье их обнаруживают у 20% больных. Они могут встречаться также в сухожильных влагалищах, вызывая «курковый феномен» при движении соответствующего сухожилия; в легких, миокарде, перикарде и склере.

Глаза.Часто это сухой кератоконъюнктивит (с. 602), склерит, эписклерит.

Сердечно-сосудистая система.Это образование выпота в полости перикарда, перикардит, миокардит.

Легкие.Это плеврит, выпот в полость плевры, ревматоидные узелки в легких, фиброзирующий альвеолит.

ЦНС.Как правило, это нейропатия, обусловленная ущемлением нерва, например запястный синдром, компрессионные синдромы.

Тесты при исследовании крови.У больных выявляют нормо-хромную анемию, ускорение СОЭ (оба показателя коррелируют с активностью заболевания). Лейкопения при синдроме Фелти.

Ревматоидный фактор (РФ) — это IgG-аутоантитело в конечном итоге обнаруживается у 80 % больных с РА, но при хроническом течении заболевания в малых титрах.

Антинуклеарный фактор обнаруживают у 30 % больных с РА, но в большей степени он ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями.

Синовиальная жидкость.При РА она мутная, повышенной вязкости, в ней находятся небольшие сгустки, что объясняют высоким нейтрофильным лейкоцитозом.

Рентгенологические изменения.В порядке выявления на рентгенограммах пораженных суставов: опухание мягких тканей, юкста-артикулярный (околосуставной) остеопороз, симметричное сужение межсуставной щели, появление эрозий на краях суставных поверхностей, подвывихи и вывихи суставов.

Отношение пациента к своему заболеванию является очень важным моментом в определении его самочувствия. Тяжелые больные, которые ежедневно выполняют физические упражнения на свежем воздухе и постоянно борются со своей беспомощностью, все же живут дольше и довольно независимой жизнью по сравнению с не столь тяжелыми больными с РА, которые давно бросили бороться за свою жизнь. Физиотерапия, трудотерапия и постоянная моральная поддержка являются основами лечения, лишь подкрепляемого медикаментами или хирургическими вмешательствами.

Острые вспышки заболевания.Вначале больному требуются постельный режим, обезболивающие и противовоспалительные средства, затем вводятся пассивные и активные физические упражнения для поддержания мобильного состояния суставов и мышечного тонуса.

Хронически активное заболевание.Процесс характеризуется болями в суставах, их тугоподвижностью и скованностью, общей слабостью и необратимой потерей функции пораженных суставов. Физические упражнения, частичное шинирование, какие-либо механические приспособления, облегчающие те или иные движения, специальная обувь — все это защищает больные суставы и продлевает независимость больного от окружающих. Наконец, лекарственные препараты «второго ряда», локальное введение стероидов и си-новэктомия позволяют уменьшить активность заболевания.