Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Повреждения грудной клетки.При пенетрирующем ранении грудной клетки могут быть повреждены плевра, легкие, крупные кровеносные сосуды, сердце, средостение, диафрагма и органы брюшной полости. Чаще всего происходит гемопневмоторакс в результате повреждения легких и грудной клетки. В таких случаях в грудную клетку вводят «грудной» дренаж — 32F. При любом ухудшении состояния больного или остановке сердца требуется немедленно осуществить торакотомию. Ранение межреберных сосудов или сердца могут вызвать массивное кровотечение: если дренаж в грудную клетку установлен с самого начала лечения, то кровотечение может превышать 1500 мл, т.е. более 300 мл/ч, — в таких случаях
«Подсасывающие» ранения грудной клетки должны быть сразу же «закрыты» с помощью наложения швов или пропитанных вазелином марлевых «подушечек».
Если имеет место клапанный (напряженный) пневмоторакс, сразу же произведите прокол грудной клетки иглой на стороне, где вы его подозреваете, — это нужно сделать до введения грудной дренажной трубки 32F и до рентгенологического исследования, так как малейшее промедление может окончиться смертью раненого.
Больным с затрудненным дыханием, вызванным болью, «болтающейся, как цеп» грудной клеткой (при переломах ребер и грудины) или повреждением диафрагмы, требуется интубация и искусст-
венная вентиляция легких. Если имеется какой-нибудь риск разрыва легких, бронха или самой стенки грудной клетки, в грудную клетку необходимо ввести дренаж.
Тампонада сердца. В 15 % случаев глубокие ранения грудной клетки затрагивают и сердце.
Диагноз. В диагностике помогают обнаружение триады Бека: повышающееся венозное давление, снижающееся артериальное давление и «спокойное, тихое сердце». Возникает также парадоксальный пульс. Заметьте: пульс на яремной вене может быть не видим, если имеет место гиповолемия. г Пункция перикарда в таких случаях может спасти жизнь пострадавшего и установить диагноз (она также позволяет выиграть время перед выполнением большой операции (переднелатеральной торакотомии). Выполнение процедуры: сделайте прокол иглой 18F слева от мечевидного отростка, нацеливая иглу на левое плечо, но в то же время игла должна направляться и несколько вниз под углом 45 0по отношению к горизонтали.
Всем пострадавшим необходимы:
• по крайней мере одна канюля с широким диаметром для внутривенного интенсивного замещения жидкости;
• исследование газов артериальной крови;
• рентгенография грудной клетки;
• ЭКГ-мониторинг;
• переливание не менее 6 единиц (пакетов, флаконов) крови;
• постоянное мониторирование основных жизненных функций;
• под рукой должно быть все необходимое для проведения срочных интубаций («ITU саге»), дренирования грудной клетки и торакотомии (что осуществляется, например, в случае ухудшения состояния раненого или остановки сердца).
Повреждения брюшной полости.Все пострадавшие с ранением в область живота, кроме самых поверхностных ранений, нуждаются в госпитализации и в хирургическом обследовании ранения, а не только в наблюдении. См. с. 880.
Ранения конечностей.При ранении конечностей могут быть повреждены сухожилия, сосуды, нервы, поэтому рану конечности следует обследовать при хорошем освещении, исследуя пульсацию артерий (наличие пульсации не исключает повреждения артерии), чувствительность и функцию потовых желез. При любом установленном повреждении требуется хирургическое восстановление целостности.
Кровотечениеможно остановить прямым давлением. Жгут лучше не накладывать: он увеличивает
«Я ударил молотком палец, доктор».Обычно это сопровождается образованием подногтевой гематомы, которая может быть опорожнена путем прокола ногтя иглой 19G с последующим выдавливанием крови через образовавшееся отверстие. При этом не следует применять силу: просто поставьте иглу вертикально на середину ногтя и слегка ее повращайте — острый конец иглы почти незаметно сделает вполне достаточное для выпускания крови отверстие в ногтевой пластинке.
«Я проглотил рыбью кость, и она застряла где-то в горле».
В таких случаях всегда внимательно осмотрите глотку и миндалины. Очень часто кость только царапает слизистую оболочку глотки. Если вы видите застрявшую в слизистой оболочке кость, организуйте хорошее освещение участка (медсестра держит светильник в руках, ухватите язык марлевой салфеткой и вытяните его наружу, чтобы он не мешал вам, а затем с помощью пинцета (или щипцов) удалите кость. Если вам не удается сделать это, обратитесь к врачу-отола-рингологу.
«Рыболовный крючок застрял в моем пальце».В таких случаях просто инфильтрируйте палец лидокаином и попытайтесь протолкнуть крючок вперед через мягкие ткани пальца при условии, что на его пути не встретятся важные анатомические структуры. Как только крючок появится на другой стороне пальца — отсеките его зацепки, а потом удалите весь крючок (уже без зацепок) тем путем, каким он вошел в палец.
«У меня выбили зуб!».Удалив из зубной лунки кровь и сам зуб (если он держится на «ниточках» мягких тканей), не промывайте рот водой, положите зуб в молоко (для транспортировки) или вставьте его в зубную лунку и придайте ему устойчивое положение либо придавив пальцем, либо прикусив его [1], после чего направьте пострадавшего к стоматологу для шинирования зуба.
Правила наложения гипса при переломах костей предплечья без смещения[2] (рис. 48).
• Удалите с пальцев пострадавшего все то, что может нарушить их кровообращение (например, кольца).
• Защитите себя и пострадавшего от попадания капель жидкого гипса пластиковыми фартуками.
• Отмерьте длину гипсовой повязки — от пястно-фаланговых суставов почти до локтевого сгиба так, чтобы и пальцы и локтевой сустав оставались подвижными.
• Отрежьте кусок пересыпанного гипсом бинта, длина которого в 5 раз превышает длину повязки, а затем уложите отрезанный бинт в 5 слоев (см. рис. 48, а). ^
Рис. 48. Правила наложения гипса при переломах костей предплечья.
| |
| Вырежьте для большого пальца |
МестоДЛЯ локтя Гипсовый бинт, сложенный в 5 слоев
| |
| Локоть Гипсовый бинт |