Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
• антибиотики;
• бронходилататоры;
• кусочки нитратного пластыря, иапример «Transiderm»®;
• стероиды; например, при небольших операциях 100 мг гидрокортизона внутримышечно за I ч до операции и через 6 ч после нее. При больших оперативных вмешательствах: по Ї00 мг гидрокортизона внутримышечно через каждые 6 ч. Особую осторожность следует проявлять в тех случаях, когда может иметь место недостаточность надпочечников или предстоит операция на надпочечниках. В таких случаях стероидная терапия должна продолжаться не менее 2 нед до операции или более ! мес в году, предшествующем операции.
• простуда или недавно перенесенная вирусная инфекция;
• недавно перенесенный инфаркт миокарда (при этом значительно возрастает смертность, если общий наркоз дается в течение 6 мес после инфаркта; полагают, что это отражается на степени развивающейся сердечной недостаточности);
• больной неправильно соблюдал режим голодания перед операцией;
• выявлены отклонения в содержании мочевины и электролитов в крови (особенно это касается ионизированного калия); отмечает-ся анемия;
• больной неправильно подготовлен к операции: не получены результаты лабораторных исследований и исследования крови на совместимость;
• больной находится не в «лучшей форме» — например, плохо контролируется проводимое лекарственное лечение (дигоксином, тироксином, фенитоином), обострилось заболевание;
• недиагностированиая или нескорригированная гипертензия.
Это парообразные вещества, которые при использовании в клинически целесообразных концентрациях способствуют поддержанию наркоза. В Великобритании их добавляют к потоку свежего газа, и они являются фракцией газа-носителя.
Фторотан.Аналгезирующий эффект этого газа невелик. Он уменьшает сердечный выброс (тонус блуждающего нерва остается высоким, возникают брадикардия, вазодилатация и гипотензия). Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (следует помнить об этом у больных с аритмиями, при хирургической инфильтрации анестетиками с адреналином). Этот газ обладает бронхорасширяющим действием, так что он может быть эффективен при бронхоспазме. Наконец, фторотан расслабляет мускулатуру матки при глубоком наркозе, что может повести к послеродовому кровотечению (дело в том, что при кесаревом сечении используется 0,5 % концентрация фторотана). Встречаются и другие осложнения (редко): злокачественная гиперпирексия и гепатит. Не применяйте фторотан с интервалом менее 6 мес.
Энфлюран.Этот газ имеет много общего с фторотаном, но не такой эффективный. Его не следует применять при эпилепсии (если во время наркоза на ЭЭГ отмечается усиление эпилептиформной активности). Энфлюран не повышает чувствительности миокарда к катехоламинам в такой степени, как фторотан.
Изофлюран.Это изомер энфлюрана. Теоретически его нужно вводить быстро, но этот газ представляет собой раздражающее вещество, так что в самом начале его введения могут возникнуть кашель, ларингоспазм или задержка дыхания.
При прекращении ингаляции названных выше газов побочные эффекты, кроме гепатита, являющегося результатом лекарственного метаболизма, подвергаются обратному развитию.
Тиопентал-натрий(период полураспада 11ч). 2,5 % водный раствор этого барбитурата стабилен в течение 24—48 ч, так что приготовлять его необходимо ежедневно. Действие препарата начинается очень быстро (циркуляция рука—мозг составляет около 30 с), продолжается в течение 3—8 мин. Пробуждение происходит главным образом вследствие перераспределения крови, а не в результате метаболизма. Примерно 30 % инъецированной дозы препарата все еще присутствует в теле через 24 ч, представляя собой основу для остаточного эффекта. После пробуждения таким больным ие следует управлять автомобилем и другой техникой по крайней мере в течение 24 ч.
Доза: 3—5 мг/кг. (Дозу нужно уменьшать больным пожилого возраста и лицам, подвергшимися премедикации, но увеличивать детям, как правило, до 6—7 мг/кг.) Последующие дозы кумулируются. Заметьте: тиопентал-натрий взаимодействует с другими лекарственными препаратами, так, например, его дозу следует увеличить у лиц, потребляющих большое количество алкоголя. Тиопентал-натрий используют для индукции общей анестезии; ои является также потенциальным антиконвульсантом.
Противопоказания.
• Обструкция дыхательных путей.
• Аллергия к барбитуратам.
• Состояния с фиксированным сердечным выбросом.
• Гиповолемия/шок.
• Порфирия.
Проблемы. Внутриартериальная инъекция вызывает боль и побледнение конечности ниже уровня инъекции в результате артериального спазма, за которым могут последовать ишемическое повреждение конечности и ее гангрена; часто это бывает после неотвратимого повреждения плечевой артерии в передней локтевой ямке.
Лечение. 1.Оставьте иглу в артерии и введите а-адреноблокатор, например толазолин (Tolazoline) (5 мл 1 % раствора) или новокаин (10 —20 мл 0,5% раствора). 2.Выполните (сами или попросите это сделать опытного коллегу) блокаду плечевого сплетения или звездчатого ганглия. (Эти меры должны обеспечить расширение кровеносных сосудов и уменьшить степень ишемии.) 3. Внутривенно необходимо ввести гепарин для остановки формирования тромба. 4.Для снятия боли внутривенно можно ввести омнопон (его Р 2– эффект обусловливает вазодилатацию). 5. Отложите хирургическое вмешательство, пока терпят обстоятельства.
Если тиопентал-натрий попадает экстравазально, то возникают резкая боль и местный некроз тканей. Данный участок следует сразу же инфильтрировать раствором гиалуронидазы в дозе 1500 ME.
Такой препарат должен быть стабильным в растворе, быть водорастворимым, иметь длительный период полураспада и не вызывать боли при внутривенном введении. Он не должен раздражать окружающие ткани при экстравазальном попадании, редко вызывать тромбозы, при внутриартериальном введении препарата допустимо ощущение легкой боли, которая позволяет убедиться в том, что раствор вводится внутрнартернально.