Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Абсанс.Это кратковременная (например, на 10 с) потеря сознания (если больной что-то говорил до момента абсанса, он может остановиться на полуслове, но затем продолжить речь с того места, где остановился), глазные яблоки при этом могут закатываться вверх.

Инфантильные спазмы.Наблюдаются у младенцев в возрасте 5 мес. При этом происходит рывковое движение согнутых рук вперед при разогнутых кистях (атаки Salaam). Такие движения могут повторяться 10—50 раз с интервалом 2—3 с.

Миоклонические судорожные припадки.Чаще

наблюдаются в возрасте 1—7 лет, при этом дети внезапно падают на землю.

Парциальная эпилепсия (фокальный эпилептический припадок). Как уже говорилось выше, это состояние обусловлено патологической активностью той или иной части полушария мозга. Характерно, что сознание при этом не нарушается. Комплексные ее проявления характеризуются следующим (при приступах, связанных с поражением височной доли): уровень сознания понижен, автоматизм движений (чмоканье губами, потирание лица руками, суетливость); и, наконец, бывают приступы так называемого чистого удовольствия.

Причины эпилепсии. (Часто таковую не находят.) Инфекция (например, менингит), дисбаланс в соотношении в крови мочевины, электролитов, Са ²⁺, Mg ²⁺, гипоксия, гипогликемия, заболевания ЦНС (туберозный склероз, с. 266; опухоли мозга, аномалии развития ЦНС; воздействие токсинов; фенилкетонурия, очень быстрая смена изображения на экране, мелькание цветовых пятен (например, при просмотре телепрограмм).

Судороги при повышении температуры тела диагностируют при следующих сочетаниях.

• Тонико-клонические симметричные генерализованные судорожные припадки.

• Судорожные припадки возникают вскоре после повышения температуры у больного с лихорадкой.

• У детей в возрасте от 3 мес до 5 лет [1].

• При отсутствии признаков инфекции ЦНС или указаний на эпилепсию в анамнезе.

• Когда имеет место менее трех приступов эпилепсии, каждый из которых продолжался менее 5 мин.

Дифференциальный диагноз.В круг дифференциальной диагностики обычно включают менингоэнцефалит, органические поражения мозга, травму мозга, гипогликемию, гипокальциемию и гипомагнезие-мию.

Около 3 % детей имеют в анамнезе хотя бы один эпизод фебрильных судорог.

Обследование таких детей— тщательный поиск возможной инфекции.

ТестыПри этом следует максимально стараться не причинять детям боли уколами и другими процедурами, и поэтому первым «тестом» является мнение мудрого и опытного педиатра (который может, кстати, порекомендовать тактику «подождем и посмотрим»). Если посоветоваться не с кем, можно взять кровь и провести посев, клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, определить содержание мочевины и электролитов, глюкозы, Са ²⁺, произвести вирусологические исследования крови и, наконец, сделать люмбальную пункцию (например, если ребенку менее 2 лет или наблюдаются необычные проявления заболевания). К неинвазивным тестам относятся взятие тампонами мазков из уха, горла и носа, рентгеноскопия органов грудной клетки и исследование средней порции мочи.

Лечение.Ребенка надо положить животом вниз, ввести ему диазепам (с. 354), охладить тело прохладной водой.

Предупреждение.Проводите

охлаждение тела губками, смоченными в прохладной воде, если ребенок горячий. Можно дать парацетамол (в виде сиропа) из расчета 12 мг/кг каждые 4—6 ч, 120 мг/5 мл. Примерно у 30 % детей судорожные припадки носят повторяющийся характер, поэтому их матерям нужно посоветовать (научив их) применять диазепам ректально, используя одну 5-миллиграммовую тубу [стезолид® (stesolid®)], если ребенок младше 3 лет, или 10-мил-лиграммовую тубу, если он старше. Такой метод лечения может быть использован и дома при эпилептических припадках. Для дальнейшей профилактики целесообразен не содержащих сахара сироп валь-проата натрия из расчета 20—30 мг/кг в день [1].

Последующее наблюдение.Объясните родителям, что противококлюш-ная вакцинация должна сопровождаться приемом парацетамола внутрь (с. 284) в течение 72 ч [2]. Заметьте: у 3 % таких детей в последующем развивается эпилепсия (но это уже не фебрильная, или лихорадочная, эпилепсия).

Лечение и предупреждение эпилепсии — с. 354.

1. Drug. Ther. Bui., 1987, 25, 9.

2. Immunization Practices Advisory Committee, MMWR, 1987, 36, 281.

Ниже приведена поэтапная схема лечения при status epilepticus.

Поддерживающая терапия.• Обеспечьте проходимость дыхательных путей, определите массу больного ребенка. Отметьте время.

• Установите капельницу с 5 % раствором глюкозы.

• Измерьте артериальное давление, пульс, определите содержание в крови глюкозы, газов крови, Са ²⁺(± Mg ²⁺).

Если диагностирована гипогликемия, внутривенно введите глюкозу из расчета 0,5 г/кг в виде 25 % раствора, а затем 10 % раствор декстрозы из расчета 5—10 мг/кг в 1 мин в виде капельного внутривенного вливания.

Купирование эпилептического припадка.Поэтапное руководство к действию — переходите к каждому последующему этапу только в том случае, если эпилептический припадок продолжается.

0 мин Диазепам 1,0 мг/кг медленно внутривенно — максимально 10 мг, если ребенок младше 3 лет; 15 мг, если он старше 3 лет, в виде «Диаземульса»® (Diazemuls®) (он менее токсичен для вен). Если в вену не удается попасть, то следует ввести диазепам ректально (но уже не в виде «Диаземульса®» — он медленно абсорбируется), чем достигается его достаточная концентрация в ЦНС уже через 10 мин; дозирование: от Ч _гдо 3 лет — 5 мл, старше 3 лет — 10 мл.

5 мин Паральдегид внутримышечно из расчета 1 мл на год ребенка + 1 мл. Максимально— 10 мл (по 5 мл в каждую ягодицу).

13 мин Фенобарбитал внутривенно из расчета 20 мг/кг (максимально — 750 мг).

20 мин Фенитоин внутривенно из расчета 20 мг/кг, максимально

1 г со скоростью введения 2 мг/кг в 1 мин (= 10 мин).

30 мин Хлорметиазол — 0,8 % раствор (свежеприготовленный раствор держать наготове в холодильнике) из расчета 2 мл/кг в течение 10 мин. Если в результате этого наступил положительный эффект, продолжайте вливание капельно внутривенно в течение 2 ч.