Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
0.1.мг/кг каждые 6 ч, если ребенку меньше 2 лет. Если ребенок старше 2 лет, может быть использован теофиллин, например 5 мг/кг каждые 8 ч внутрь перорально (в 5 мл сиропа содержится 60 мг препарата). Попытайтесь следить за концентрацией теофиллина в крови. Дело в том, что биодоступность теофиллина варьирует в зависимости от фирмы, его изготавливающей.Может быть использован также теофиллин пролонгированного действия [например, «Сло-филлин®» («Sio- Phyllin®»] в дозе менее 12 мг/кг каждые 24 ч внутрь. Препарат выпускается также в виде капсул, содержащих 60, 125 или 250 мг. Если препарат выпускается в гранулах,
Лечение при тяжелом приступе бронхиальной астмы. Очень важно создать вокруг больного* спокойную обстановку.
1. Усадите ребенка и организуйте ему вдыхание воздушной смеси с 40 % кислорода.
2. Подкожно или медленно внутривенно введите тербуталин из расчета Ю мкг/кг, а затем 100 мкг/кг каждые 4 ч в виде аэрозоля с кислородом.
3. Внутривенно введите гидрокортизон из расчета 4 мг/кг каждые
2 ч.
4. Внутривенно в течение 20 мин введите эуфиллин из расчета
4 мг/кг (этого не следует делать детям, постоянно получающим теофиллин) (табл. 10).
5. Наладьте внутривенную капельницу с эуфиллином из расчета
0,7 мг/кг в час.
6. Произведите рентгенологическое исследование органов грудной клетки и исследование газов крови.
| Таблица 10. Ориентиры для продолжительного капельного внутривенно- ро введения эуфиллина (мг/кг в час) после нагружающей дозы, равной 6— 7,5 мг/кг внутривенно (для определения дозы теофиллина значение следует умножить на 0,85) | |
|---|---|
| Эуфиллин, мг/кг в час | |
| Новорожденные | 0,15 |
| Младенцы младше 6 мес | 0,47 |
| Младенцы от 6 до 11 мес | 0,82 |
| Дети от 1 года до 9 Лет | 0,94 |
| Дети старше 9 лет | 0,70 |
7. Лечите пневмонию любого происхождения.
8. Регистрируйте пиковый поток воздушной струи и парадоксальный пульс.
9. Если ребенку стало лучше, дайте внутрь преднизолон из расчета
0,5 мг/кг каждые 6 ч.
10. Определяйте содержание теофиллина в крови.
Первые четыре «шага» лечебных мероприятии можно выполнить до поступления ребенка в стационар. Более легкие приступы бронхиальной астмы можно купировать ингаляциями тербуталина и бек-лометазона, как указано выше.
Заметьте: младенцы с приступами свистящего дыхания (в возрасте менее I года) «не отвечают» на симпатомиметики и кортикостероиды,
Возможные ошибки в процессе купирования приступа бронхиальной астмы.
*
• Бывает, что врач затягивает постановку точного диагноза, пока не случится фатальный приступ БА. У 50 % больных диагноз устанавливается после более чем 15 посещений ими врача общей практики.
• Может быть неисправной ингаляционная техника. Следите за тем, как больной с ней управляется.
• Неадекватное восприятие врачом тяжести приступа бронхиальной астмы и соответственно неправильная тактика при его лечении.
• Незамечаемые врачом значительные колебания степени обструкции дыхательных путей в течение дня. Обязательно расспросите больного (его родителей), не просыпается ли он ночью из-за ощущения удушья: это признак довольно опасной бронхиальной астмы.
• Врач не должен быть удовлетворен контролем лишь за отдельными частными симптомами, он должен следить за всей симптоматикой в целом.
• Врач нередко забывает вовремя начать профилактику, т.е. не назначает преднизолон внутрь на ранних стадиях заболевания. (Следует начинать прием препарата приблизительно с дозы 2 мг/кг в день внутрь, если пиковый поток воздуха варьирует более чем на 50 %.)
• Затруднена быстрая госпитализация для детей с тяжелыми приступами бронхиальной астмы [2].
• Отсутствие хорошо спланированного наблюдения за ребенком после приступа бронхиальной астмы, с ребенком и родителями не проводится адекватной обучающей беседы, не мониторируется пиковый воздушный поток в дыхательных путях.
• Врачу не удается убедить больного с бронхиальной астмой отказаться от курения.
• Больной бронхиальной астмой ребенок не применяет лекарственных препаратов во время пребывания в школе (стесняется окружающих, преподаватель смотрит на это неодобрительно).
Если ребенок до приступа получал лечение теофиллином, нагружающую дозу вводить не следует. Если концентрация теофиллина в плазме крови известна и она ниже терапевтической, можно ввести дополнительную нагружающую дозу. Увеличение дозы теофиллина на 1 мг/кг вызывает возрастание его концентрации в крови примерно на 2 мкг/мл.
Эритромицин замедляет период полураспада эуфиллина; такое же действие оказывают циметидин, ципрофлоксацин, пропранолол (анаприлин) и контрацептивные стероиды. К препаратам, которые, напротив, укорачиваютпериод полураспада эуфиллина, относятся фенитоин, карбамазепин, барбитураты и рифампицин. Дозу эуфиллина следует соотнести с его концентрацией в плазме крови.
Желаемая концентрация эуфиллина в плазме крови — 10— 20 мкг/мл (55—ПО мкмоль/л). При концентрации, превышающей или равной 25 мкг/мл, может довольно тяжело проявится токсичность препарата: гипотензия, аритмии, остановка сердца.
1. Lancet, Ed 1989.
2. J. Hart,1986, JRCGP, 36, 78.
3. Drug. Ther. Bui., 1987, 25, 61.
M. Weinberger,1983, Pediatr. Clin, North America, 28, 47.