Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Mycobacterium tuberculosis. Помимо менингита, возбудитель может вызвать инфаркты в ЦНС, демиелинизацию (что обусловливает поражение черепных нервов) и туберкулемы. Для менингита характерен длительный продромальный период, проявляющийся вялостью, анорексией, летаргическим состоянием. Светобоязнь и туго-подвижность шеи части отсутствуют [1]. При исследовании ЦСЖ, полученной при первых нескольких люмбальных пункциях, результаты могут оказаться «нормальными» (т.е. в ЦСЖ не находят патологических отклонений), однако в ЦСЖ могут быть видны иити фибрина, а клеточность ее может варьировать в широких пределах (с. 338). Лечение:прежде всего
24 ч внутрь (не следует давать детям младше 6 лет). Иитратекально вводят стрептомицин в дозе 1 мг/кг каждые 24 ч, растворенный в
0,9 % растворе NaCl в пропорции не более чем 5 мг в 1 мл; раствор применяют в течение 10 мин после приготовления и после удаления равного объема ЦСЖ — это дает, хотя и не очень надежные, но все же дополнительные преимущества в лечении. Применение предни-золона может сопровождаться неприятными осложнениями в более поздние сроки, поэтому его использовать не рекомендуется.
Другие возбудители. Leptospira canicola, Brucella, Salmonella (тифоидная лихорадка).
Возбудители «асептического» менингита. Это могут быть вирусы (например, эпидемического паротита, эховирусы, вирусы герпеса, вирус полиомиелита), ослабленные (в результате проводимого лечения) бактерии, криптококк (используйте окрашивание мазков чернилами).
1. М. Parsons, 1979. Tuberculous Meningitis, OUP.
2. J. Forster, 1989, Lancet, ii, 161.
3. M. Lebel,1988, NEJM, 319, 964.
Педиатрия
Оксфордский справочник для клиницистов
Что должны знать члены семьи ребенка, покидающего стационар, где
он находился по поводу сахарного диабета?
• В отношении инсулина: во-первых, точную дозу препарата, во-вторых, может ли родитель точно набрать в шприц необходимую дозу инсулина и не может ли ребенок сам сделать себе инъекцию инсулина?
В отношении техники инъекций рекомендуется попрактиковаться на апельсинах.
• В отношении диеты — что это такое? Почему ее важно придерживаться? Почему приемы пищи должны быть регулярными? Что должна делать мать, если ребенок (больной сахарным диабетом) голоден?
• Имеется ли возможность тщательно и аккуратно следить за концентрацией сахара в крови? Полезно понаблюдать за техникой выполнения этого теста.
• Что должна делать мать ребенка, если не представляется возможным часто контролировать содержание сахара в крови?
• Знает ли мать ребенка, что означает «хорошо контролировать содержание сахара в крови»?
• Что может случиться, если ребенок получил слишком много инсулина? Как проявляется гипогликемия? Что при этом следует предпринять? Целесообразно показать родителям, как проявляется гипогликемия, еще когда ребенок находится в палате, для чего, несмотря на то что утром была
• Что случится с ребенком, если он пропустит очередной прием пищи или почувствует себя плохо после этого? Как может измениться потребность в инсулине во время гриппозной инфекции?
• Куда следует обращаться матери ребенка в случае ургентного состояния?
Дайте письменный совет.
Уведомлен ли семейный врач (общепрактикующий врач по месту жительства) о выписке из стационара такого ребенка и предпринял ли он соответствующие организационные меры?
• Посоветуйте родителям ребенка стать членами ближайшей диабетической ассоциации [1].
Каковы цели рутинного наблюдения за ребенком в диабетической клинике?
• Достигнуть нормогликемии с помощью мотивации (большого желания) и самообразования по проблеме сахарного диабета.
• Предотвратить осложнения. Необходимо тщательно следить за ростом ребенка (массой его тела) и глазным дном (перед исследованием глазного дна надо использовать препараты, расширяющие зрачок). Необходимо контролировать содержание сахара и гликозилированного гемоглобина в крови. Заметьте, что только у детей с продолжительностью заболевания сахарным диабетом более 10 лет развивается ретинопатия.
• Если нормогликемии достичь не удается, выберите наилучшее компромиссное решение, как при данном образе жизни ребенка обеспечить строгий контроль за содержанием сахара в крови. Для этого можно прибегнуть к методике лечения новопеном® (Novopen®), что позволяет выработать более гибкий режим введения и дозирования инсулина.
Это приспособление позволяет вводить больному различные дозы инсулина исходно (при однократном срабатывании этого приспособления в организм поступает 2 ЕД инсулина).
Эпидемиология. У 60 % пациентов с сахарным диабетом I типа (инсулинзависимый) болезнь начинается в возрасте 4—12 лет. Средняя продолжительность симптоматики заболевания до установления диагноза составляет 30 дней. Антитела к островковым клеткам поджелудочной железы находят обычно у носителей антигенов HLA-B8 (но не у HLA-B15). Если у одного ребенка в семье выявлен сахарный диабет, то риск этого заболевания у сиблиига составляет 5—10%.
Лечебные мероприятия у «нового» диабетика. Методы коррекции кетоацидоза рассмотрены иа с. 348. Если нет кетоза, во внутривенном введении жидкостей обычно необходимости не возникает. Достаточной начальной дозой инсулина считается 0,2 ЕД/кг подкожно с последующим введением 0,35—0,5 ЕД/кг каждые 12 ч также подкожно за 30 мин до завтрака и чая. Примерно 70 % общей дозы инсулина должно приходиться на долю инсулина продолжительного действия. За счет собственных резервов поджелудочной железы может наступить так называемый медовый месяц, во время которого потребность в инсулине может снизиться до 0,1 ЕД/кг в день. Диета:1500 ккал/м 2или 1000 ккал + 100—200 ккал на каждый год возраста ребенка (что зависит от степени расхода энергии). Около 30 % общей дозы инсулина должно приходиться на каждый солидный прием пищи и 10 % — на легкую закуску перед сном. 20 % калорий должно поступать в организм за счет белков, 50 % — «неочищенных» углеводов и 30 % — за счет жиров.