Острые отравления у взрослых и детей
Шрифт:
Клинический диагноз: 1. Основной: внутримозговая опухоль левой височной доли. Отек, дислокация головного мозга. 2. Осложнения основного: кома, осложненная нарушением дыхания по смешанному типу. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Гнойный трахеобронхит, пневмония, флебиты подкожных вен конечностей.
Патологоанатомический диагноз. Наркомания: множественные следы уколов медицинской иглой, посткатетеризационные флебиты подкожных вен конечностей; гепатит С; дистрофические изменения миокарда, печени, почек. Септикопиемия: пиодермия, миокардит, карбункул левой почки, абсцессы в коре правой почки, пневмония, абсцесс в коре и
Заключение: смерть наступила в результате отека и дислокации головного мозга, вследствие абсцесса в коре и белом веществе левой височной доли головного мозга.
P.S. Представлен случай сложной дифференциальной диагностики коматозного состояния, которое, на первый взгляд, могло быть вызвано обычным отравлением наркотиками у наркомана. Только дополнительное лабораторное исследование позволило исключить первоначальную версию диагноза и провести инструментальное (КТ) обследование головного мозга, показавшее наличие в нем объемного образования с дислокацией.
Недостатком обследования следует считать отсутствие результатов посева крови и спинномозговой жидкости на наличие инфекции, которые могли бы уточнить природу объемного образования и установить развитие септического состояния. Это всегда нужно делать у наркоманов при наличии флебитов вен конечностей и пневмонии. Однако в данном случае, по мнению консилиума, состояние больного уже было неоперабельным и безнадежным.
Для исследования адаптационно-компенсаторной реакции вегетативной нервной системы на химическую травму (отравление) используется метод кардиоинтервалографии (КИГ), с помощью которого можно в динамике проводить объективную оценку тяжести общего состояния больного, эффективности проводимого лечения и прогноза отравления у взрослых и детей.
Основные показатели, имеющие определенный физиологический смысл, следующие: Мо (мода) – наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R-R, выраженное в сек; АМо (амплитуда моды) – число значений интервалов, разных Мо в % к общему числу зарегистрированных кардиоциклов; DХ (вариационный размах) – разница между максимальным и минимальным значением длительности зарегистрированных интервалов R-R в сек; ИН (индекс напряжения) – в условных единицах. Последний рассчитывается по формуле:
где Мо – характеризует гуморальный канал регуляции ритма сердца; АМо– активность симпатического и DХ – активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; ИН – суммарный показатель, отражающий степень напряжения компенсаторных механизмов организма. Кроме того, ИН может служить показателем исходного вегетативного тонуса.
Исходный вегетативный тонус оценивается следующим образом: эйтония, сбалансированное состояние регуляторных систем ВНС характеризуется ИН, равным 30–90 усл. ед.; ваготония – ИН меньше 30 усл. ед.; симпатикотония – ИН от 90 до 160 усл. ед.; гиперсимпатикотония – ИН более 160 усл. ед.
У детей раннего возраста (1–3 года) состоянию средней тяжести соответствуют следующие показатели КИГ: Мо – 0,58-0,46 сек; АМо – 34–40 %; DХ – 0,13-0,06 сек; ИН – 200–650 усл. ед.; тяжелому: Мо – 0,48-0,36 сек;
Выявление выраженного преобладания парасимпатической активности при отравлениях веществами, не вызывающими ваготонический эффект, следует расценивать как состояние декомпенсации с плохим прогнозом заболевания.
1.2. Ведущие патологические синдромы и их лечение
Лечение острых отравлений проводят по единому принципу независимо от уровня оказания медицинской помощи. Объем лечебного вмешательства может быть различным: от мероприятий первой самопомощи или врачебной помощи до максимального в специализированном стационаре. Причем многие приемы оказания первой помощи (например, промывание желудка) включаются также в объем лечебных мероприятий в специализированных стационарах, если их не проводили ранее.
Комплекс лечебных мероприятий складывается из детоксикационной, необходимой для удаления токсиканта из организма и симптоматической (интенсивной посиндромной) терапии, направленной на поддержание жизненно важных функций в токсикогенной стадии отравлений, а также реабилитации больных в соматогенной стадии.
1.2.1. Клиническая симптоматика и симптоматическая терапия
Симптоматическая (интенсивная посиндромная) терапия заключается в экстренном устранении развившихся в связи с действием токсичного вещества нарушений функций жизненно важных органов и систем. Среди разнообразных синдромов, отмечаемых в реаниматологии вообще и в токсикологии в частности, необходимо выделить основные, связанные с избирательной токсичностью данного вещества, имеющие решающее значение в интенсивной терапии и последующей реабилитации больных с острыми отравлениями.
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы проявляется в основном в форме первичного токсикогенного коллапса, экзотоксического шока (ЭТШ). Последний – наиболее тяжелый синдром, требующий неотложной коррекции. Основными принципами лечения шока при острых экзогенных отравлениях, который имеет гиповолемический характер, – восстановление эффективной гемоциркуляции и фармакотерапия. Первое достигается при помощи инфузионной терапии, являющейся одним из ведущих компонентов комплексного лечения этого синдрома и направленной на восстановление объема циркулирующей крови, улучшение клеточного метаболизма, реологических свойств крови и ликвидацию патологической внутрисосудистой коагуляции. Объем, состав и длительность введения инфузионных растворов определяется тяжестью состояния больного, характером и степенью выраженности гемодинамических сдвигов. Контроль адекватности инфузионной терапии при ЭТШ осуществляется по следующим критериям: ударный объем сердца, центральный объем крови, объем циркулирующей крови (ОЦК), центральное венозное давление.
Первоочередная задача – восполнение ОЦК, что осуществляется путем внутривенного введения плазмозамещающих кристаллоидных и коллоидных растворов, а также сбалансированных растворов электролитов, согласно общим реанимационным правилам.
Фармакотерапия ЭТШ при восполненном ОЦК будет зависеть от нижеперечисленных критериев. В частности:
1. При низком ударном объеме сердца в сочетании с высоким общим периферическим сопротивлением сосудов на фоне высокого АД показано введение спазмолитиков, глюкозоновокаиновой смеси.