Патофизиология. Том 2
Шрифт:
Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшимся в Лос-Анджелесе в 1994
г., предложена классификация хронических гепатитов с учетом этиологии, степени
активности и стадии хронизации процесса.
С учетом особенностей этиологии предложено выделять 4 вида хронических гепатитов: вирусный, аутоиммунный, лекарственный, криптогенный (неизвестной этиологии, идиопатический). Но, как видно из приведенной классификации, среди этиологических форм
хронического
России достаточно ши-
рокое распространение получила классификация, предложенная в 1993 г. С.Д.
Подымовой, которая выделяет 8 типов хронического гепатита:
1. Вирусный гепатит (В, С, D).
2. Лекарственный гепатит.
3. Токсический гепатит.
4. Алкогольный гепатит.
5. Генетически детерминированный или метаболический гепатит (при болезни Вильсона-
Коновалова, гемохроматозе).
6. Идиопатический (аутоиммунный и др.).
7. Неспецифический реактивный гепатит.
8. Вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.
Степень активности процесса устанавливают на основании лабораторных ферментных
тестов и морфологического исследования биоптата печени. Среди лабораторных тестов
наиболее информативно определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и
аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Кроме того, определяется индекс гистологической
активности (ИГА), известный так же, как «индекс Knodell», который учитывает в баллах
морфологические компоненты хронического гепатита - некрозы внутридольковые или
перипортальные, дистрофию, воспалительные инфильтраты, фиброз.
Исходя из этого выделяют 4 степени активности: 1) минимальная (ИГА - 1-3 балла); 2) слабая (ИГА - 4-8 баллов); 3) умеренная (ИГА - 9-12 баллов); 4) выраженная, тяжелая
степень (ИГА - 13-18 баллов).
При определении степени активности процесса необходимо учитывать внепеченочные
проявления. У больных могут наблюдаться гломерулонефрит, узелковый периартериит, артралгии и др. Это может маскировать наличие патологии печени.
Стадия хронизации определяется по выраженности и характеру фиброза:
0) без фиброза;
1) слабовыраженный портальный и перипортальный фиброз;
2) умеренный фиброз с портопортальными септами;
3) выраженный фиброз с порто-центральными септами;
4) цирроз печени (рассматривается как необратимая стадия хронического гепатита): а) с проявлениями портальной гипертензии;
б) с признаками печеночной недостаточности.
18.1.3. Цирроз печени
Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся
гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и
сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем
печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Патогенез. В результате прямого действия этиологического фактора и развивающегося
иммунного ответа наступает гибель гепатоцитов, могут возникать массивные некрозы
паренхимы. На месте погибших клеток спадается ретикулиновый остов и образуется
рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене и создаются
условия для перехода крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную, минуя синусоиды. Ток крови в обход синусоидных сосудов неповрежденных участков
приводит к их ишемии с последующим некрозом. В результате некроза выделяются
вещества, стимулирующие регенерацию печени, образуются узлы регенерации, которые
сдавливают сосуды и способствуют еще большему нарушению кровотока. Кроме того,
продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию, распространение
воспалительных инфильтратов, в результате чего происходит интенсивное
фиброзообразование. Формируются сосудистые анастомозы, благодаря которым кровь, минуя паренхиму долек, поступает сразу в систему печеночной вены, что приводит к
развитию ишемии и некроза. Этому же способствует сдавление венозных сосудов печени
соединительной тканью.
Классификация циррозов печени. Первая классификация циррозов печени была принята
V Панамериканским конгрессом гастроэнтерологов в 1956 г. Согласно этой
классификации были выделены: постнекротический, портальный, билиарный (с
обтурацией внепеченочных желчных путей или без нее) и смешанный цирроз. В 1978 г.
ВОЗ рекомендовала морфологическую классификацию: мелкоузловой (микронодулярный), крупноузловой (макронодулярный), неполный септальный и смешанный (макро-
микронодулярный).
В зависимости от роли генетического фактора различают наследственные и
приобретенные циррозы. Среди приобретенных циррозов печени с установленной
этиологией выделяют токсический (чаще алкогольный цирроз печени), инфекционный