Патофизиология. Том 2

Новицкий В. В.

1904 г. Ф. Маршаном, который выделил это заболевание в качестве самостоятельной

нозологической единицы из собирательного понятия «артериосклероз», объединявшего

практически все вилы структурных изменений сосудистой стенки (медиокальциноз,

гиалиноз, атеросклероз и др.).

Коварность атеросклероза состоит в том, что он длительное время протекает бессимптомно и

клинически не проявляется до тех пор, пока не нарушается кровообращение соответствующего

органа. Как правило,

симптомы ишемии появляются при стенозировании просвета сосуда более

чем на 50% (так называемый гемодинамически значимый стеноз). Чаще всего

атеросклеротическим изменениям подвергаются аорта, артерии сердца, головного мозга, нижних

конечностей и почек (рис. 15-7). Поэтому среди причин смерти на первом месте стоят

ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, разрыв аневризмы аорты, ишемический или

геморрагический инсульт.

Рис. 15-7.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, вызванные атеросклерозом (по А.Н. Климову, 1981)

Этиология атеросклероза

В настоящее время господствует точка зрения, что атеросклероз - многофакторное

заболевание. Факторы, которые способствуют развитию атеросклероза, принято называть

факторами риска. Они могут проявиться, но могут и не оказывать своего действия. Чем

больше факторов риска у человека, тем вероятнее развитие атеросклероза.

Возраст. Известно образное выражение немецкого ученого М. Burger о том, что

«физиологический склероз стариков - судьба, а атеросклероз - болезнь». Эти два процесса

имеют и достаточно четкие морфологические отличия. Однако важно отметить, что хотя

атеросклероз не является результатом физиологического процесса старения организма, но

имеются определенные соотношения между атеросклерозом и возрастом. Начальные

признаки атеросклероза выявляются на секции уже в 20-летнем возрасте. Однако

клинические проявления заболевания чаще всего обнаруживаются у людей старше 30-40

лет, когда уже имеется гемодинамически значимое стенозирование.

Пол. Фактором риска в этом смысле является принадлежность к мужскому полу. У мужчин риск

развития атеросклероза в 3 раза выше, чем у женщин того же возраста при одинаковом уровне

холестерина, а клинически выраженные формы атеросклероза возникают у женщин примерно на

10 лет позже, чем у мужчин. С этим в основном связана большая продолжительность жизни

женского населения. Точный механизм большей защищенности женщин от атеросклероза пока не

полностью

ясен. Возможно, это связано с протекторной ролью эстрогенов. Например, развитие

атеросклеротического процесса у женщин, перенесших в возрасте до 30 лет овариэктомию, как

правило, ускоряется. Аналогичная тенденция обнаруживается у женщин в связи с наступлением

менопаузы.

Наследственность. Атеросклероз нельзя отнести к «чисто наследственной» патологии.

Вместе с тем генетические детерминанты оказывают свое влияние на результат

воздействия факторов окружающей среды (образ жизни, характер питания, вредные

привычки и др.). В настоящее время идентифицировано по меньшей мере 6 мутантных

генов - кандидатов на роль эндогенных факторов, предопределяющих развитие

атеросклероза. Подобные гены получили название кандидатных генов. Одним из них

является ген, кодирующий рецептор липопротеинов низкой плотности

(ЛПНП). Американские ученые J. Goldstein и M. Brown разработали концепцию о том, что

недостаток или дисфункция названных рецепторов приводят к развитию наследственной

гиперхолестеринемии. Генетические нарушения в данном случае проявляются в гомо- и

гетерозиготной форме. Наиболее опасны гомозиготные формы (один случай на миллион

населения), при которых клеточные рецепторы к ЛПНП отсутствуют. У больных с такой

патологией концентрация ЛПНП в крови может в 8-10 раз превышать их нормальный

уровень. Механизм этого явления состоит в том, что аномалия в структуре рецептора

ЛПНП препятствует утилизации последних клетками печени, а следовательно, приводит к

увеличению концентрации циркулирующих атерогенных липидов. Это повышает

вероятность развития раннего, резко выраженного и нередко фатального атеросклероза. В

1985 г. работа J. Goldstein и M. Brown была удостоена Нобелевской премии.

На роль кандидатных генов атеросклероза претендует также ген, кодирующий структуру

транспортного белка эфира холестерина. Мутация этого гена сопровождается нарушением

транспорта холестерина из крови в печень и отложением его избытка в интиме артерий.

Аномалия гена, детерминирующего аминокислотную последовательность в пептидной цепочке

фермента супероксиддисмутазы, приводит к уменьшению антиоксидантной активности крови, накоплению продуктов перекисного окисления липидов, роль которых в атерогенезе несомненна.

Установлено, что важную роль в генезе атеросклероза играет ген, кодирующий структуру

ангиотензинконвертазы - фермента, который катализирует биосинтез ангиотензина-II.

Этот мутантный ген обозначили латинской буквой D. Установлено, что у людей,