Патофизиология. Том 2
Шрифт:
Представления Н.Н. Аничкова о патогенезе атеросклероза легли в основу так называемой
инфильтрационно-комбинационной теории, которая исходит из положения о том, что
основная часть энергетических потребностей артериальной стенки восполняется за счет
липидов плазмы крови, которые поступают в интиму и медию путем инфильтрации. В
норме эти липиды проходят в адвентицию без задержки и удаляются через систему
лимфатических сосудов. В тех же случаях, когда концентрация
возрастает, они накапливаются в сосудистой стенке, вызывая развитие липидоза. Однако
инфильтрационная теория не давала ответа на два важных вопроса: почему
атеросклерозом поражаются только артерии и не поражаются вены и почему нередко
развитие атеросклероза происходит при нормальном уровне холестерина и липопротеинов в
крови? В связи с этим возникли другие теории атерогенеза.
Эндотелиальная теория утверждает, что «пусковым фактором» для возникновения
атерогенной бляшки служит повреждение клеток эндотелия, а роль нарушений
липидного обмена сводится к способствующим атерогенезу условиям. Например,
известно, что ряд вирусов (Коксаки, Эпштейна-Барр, простого герпеса,
цитомегаловирусной инфекции и др.) может поражать клетки сосудистого эндотелия, нарушая в них липидный обмен и создавая условия для формирования
атеросклеротической бляшки. Повреждения внутренней оболочки сосудов могут
индуцировать перекиси липидов (по A. Szczeklik, 1980), которые ингибируют в
эндотелиальных клетках артерий фермент простациклин-синтетазу. В результате
развиваются локальная недостаточность простациклина (вазодилататор) и относительное
преобладание его функционального антагониста тромбоксана, проявляющего
вазоконстрикторные свойства. Это приводит к адгезии тромбоцитов на поверхности
эндотелия, способствующей повреждению клеток последнего и развитию бляшки.
В 1974 г. появилась моноклинальная теория, рассматривающая атероматозную бляшку
как своеобразную «доброкачественную опухоль», образование которой вызвано вирусами
и мутагенами. Автором этой теории явился американский ученый E. Bendit, обративший
внимание на то, что для атеросклеротических поражений характерна пролиферация
гладкомышечных клеток. Близка по своей сути к предыдущей теории мембранная
гипотеза D. Jackson и A. Gotto (1976), объясняющая причину пролиферации гладкомы-
шечных клеток избыточным поступлением в них неэстерифицированного холестерина,
который, встраиваясь в мембранные структуры клеток, способствует их гиперплазии.
В нашей стране под руководством
аутоиммунная теория патогенеза атеросклероза, согласно которой этот патологический
процесс инициируют аутоиммунные комплексы, содержащие липопротеины в качестве антигена.
Аутоиммунные комплексы характеризуются следующими особенностями: 1) вызывают
повреждение эндотелия и тем самым ускоряют проникновение липопротеинов крови в
сосудистую стенку; 2) продлевают циркуляцию липопротеинов в крови; 3) задерживают
окисление и экскрецию холестерина с желчью, т.е. способствуют развитию
гиперлипопротеинемии; 4) проявляют цитотоксическое действие, откладываясь и фиксируясь в
стенке артерий.
Несмотря на существование различных теорий, наиболее популярной точкой зрения
относительно патогенеза атеросклероза остается признание ключевой роли холестерина и
атерогенных липопротеинов.
Современные представления о роли холестерина и липопротеинов в атерогенезе. Как
известно, в крови липиды содержатся в таких двух основных формах, как хиломикроны и
липопротеины.
ЛПНП и ЛПОНП осуществляют транспорт холестерина в клетки, участвуя в
формировании атеросклеротических бляшек, поэтому их называют атерогенными. ЛПВП
способны транспортировать холестерин из клеток эндотелия сосудов в печень, содействуя
регрессии бляшек, в связи с чем их называют антиатерогенными. Эти различия в
свойствах липопротеинов определяются их химическим составом. Так, в структуре ЛПНП
находится основное (около 2/3) количество холестерина плазмы, в ЛПОНП - только 1/3
циркулирующего холестерина, а в ЛПВП - лишь следовые его количества. Кроме того, атерогенность липопротеинов во многом зависит от содержания в их структуре
триацилглицеролов (они в основном содержатся в ЛПОНП), а также апопротеинов и
фосфолипидов (последних очень много в составе ЛПВП).
Транспорт холестерина из плазмы в сосудистую стенку осуществляется, главным образом, в виде ЛПНП, более половины которых попадает внутрь клеток эндотелия при помощи
мембранных рецепторов, остальные - нерецепторным путем. Установлено, что указанные
рецепторы взаимодействуют с апопротеинами, распо-
ложенными на поверхности ЛПНП. В лизосомах эндотелиальных клеток ЛПНП распадаются, эфиры холестерина гидролизуются на холестерол и жирные кислоты, после чего жирные кислоты
окисляются, а холестерол используется для «строительства» клеточных мембран. В ситуациях, когда ткани организма нуждаются в большом количестве холестерина (например, для синтеза