Перинатология и перинатальная психология
Шрифт:
При двойнях малая масса тела детей при рождении (менее 2500 г) наблюдается в 40–60 % случаев. При отсутствии дискордантности развития плодов разница в массе тела между близнецами при двойнях обычно невелика и составляет 200–300 г.
Заподозрить многоплодную беременность можно не только при обследовании пациентки, но и на основании правильно собранного анамнеза, из которого можно установить, что беременная или ее муж, ее ближайшие родственники (сестры, братья, родители) являются одними из двоен. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть информация о том, что женщина подверглась стимуляции овуляции или экстракорпоральному оплодотворению. Указанием на возможность многоплодной беременности в I триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности – рост матки как бы опережает срок беременности, но этот признак неспецифичен, так как аналогичная картина может наблюдаться и при других состояниях. Большое значение для постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные инструментальных исследований, ведущим среди которых является ультразвуковое. Точность диагностики составляет 99,3 %,
Рис. 46. Варианты сращений монозиготных близнецов: а – в – краниопаги; г – ж – торакопаги; з – и – пигопаги (по: Савельева Г. М. [и др.], 2000)
Во второй половине беременности ультразвуковая диагностика двойни основывается на визуализации одновременно двух поперечных сечений головки или туловища плодов.
По данным ультразвуковой биометрии установлено 5 типов развития плодов-близнецов (Савельева Г. М. [и др.], 2000):
– физиологическое развитие обоих плодов;
– гипотрофия при диссоциированном развитии обоих плодов;
– диссоциированное (неравномерное) развитие плодов при различии более 10 % от массы тела большего плода;
– врожденная патология развития плодов;
– антенатальная гибель одного из плодов.
Одним из важных моментов при ультразвуковом исследовании плодов при многоплодной беременности является определение их положения и предлежания перед родами (рис. 47). В процессе ультразвукового исследования при многоплодной беременности пристальное внимание должно быть уделено поиску врожденных пороков развития плодов; должна проводиться тщательная визуализация как внутренних, так и наружных контуров плодов для исключения сросшихся близнецов. Ультразвуковая диагностика сросшихся близнецов возможна уже с конца I триместра беременности.
Рис. 47. Частота встречаемости отдельных положений и предлежаний плодов-двоен перед родами (по: Hanretty K. P., 2003)
Биохимические тесты также имеют значение в постановке диагноза многоплодной беременности, в частности, при многоплодной беременности уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной. Также повышен уровень альфа-фетопротеина.
Течение многоплодной беременности создает повышенную нагрузку на организм женщины. Объем циркулирующей крови (ОЦК) при многоплодной беременности возрастает на 50–60 %, тогда как при одноплодной на 40–50 %. Чаще наблюдается анемия вследствие увеличения объема жидкости в сосудистом русле, повышенной потребности в железе и в фолиевой кислоте. Поэтому питание беременной при многоплодной беременности должно быть достаточно калорийным, а учитывая высокую частоту анемии при многоплодной беременности, дополнительно необходимо назначать железо от 60 до 100 мг в сутки и фолиевую кислоту 1 мг в день. Пациентки с двойней требуют особого внимания на протяжении беременности. Следует следить за функцией сердечно-сосудистой системы, почек, выявлять ранние симптомы гестоза. Очень важно определить в III триместре показатели свертывающей системы крови. При многоплодной беременности женщины нередко жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания, которые особенно беспокоят пациентку в конце беременности. При многоплодной беременности более часто наблюдаются и тяжелее протекают ранние токсикозы беременных. При появлении симптомов гестоза или других осложнений беременности необходима госпитализация в акушерский стационар. Матка при многоплодной беременности достигает больших размеров не только за счет большого количества плодов, но и за счет часто наблюдающегося многоводия. Острое многоводие (гидрамнион) наиболее часто развивается у одного из однояйцевых близнецов. Многоплодная беременность, особенно сочетающаяся с многоводием, может явиться причиной нарушения функции почек.
Многоплодная беременность ставит перед женщиной ряд психологических проблем, что диктует необходимость оказания ей и семье психологической поддержки и осуществления консультирования на всех этапах беременности и после родов. Сам по себе факт многоплодия является для женщины неожиданностью. Ее реакция на многоплодие зависит от многих обстоятельств, в числе которых возраст, семейный статус, предшествовавшие роды и их число, а также ряд моментов, связанных с собственным рождением и воспитанием женщины. В ряде случаев многоплодие может восприниматься женщиной как указание на то, что у нее имеется определенная аномалия, в связи с чем возникает страх развития осложнений как во время беременности, так и в процессе родов и после них. У женщины могут отмечаться колебания ее отношения к многоплодию: от положительного до резко отрицательного. Это особо актуально в тех случаях, когда многоплодная беременность имеет место у женщин, получавших лечение по поводу бесплодия, при
Определенные психологические трудности в случае многоплодной беременности возникают и применительно к становлению привязанности матери к плоду. Такая привязанность формируется с большим трудом, так как будущей матери необходимо одновременно «полюбить» сразу двоих, троих или более. Порой это бывает труднее, чем полюбить несколько детей, появившихся на свет по отдельности и спустя годы. Нередко в отношении матери к плодам формируется полярность: один плод воспринимается как активный, второй как пассивный, один как большой, а второй как маленький, один как «интроверт», второй как «экстраверт» и т. п. Такие различия между плодами могут существовать и в реальности, однако нередко порождаются воображением матери с тем, чтобы как-то «различать» каждого из своих будущих детей (Noble E., 2006).
Одними из частых осложнений многоплодной беременности являются самопроизвольный аборт и преждевременные роды (см. гл. 5, 8). Преждевременные роды при многоплодии отмечаются
в 25–50 % случаев в зависимости от числа плодов. Средняя продолжительность беременности для двоен составляет 260 дней (37 нед.), а для троен – 247 дней (35 нед.). Серьезным осложнением многоплодной беременности является невынашивание. Само наличие многоплодия является фактором угрозы невынашивания и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности. Профилактика преждевременных родов достигается, прежде всего, ограничением активного образа жизни и назначением постельного режима, при котором усиливается кровоток в матке, что способствует росту плода. После 20 нед. рекомендуют в дневное время трижды по 1–2 ч находиться в постели. Расширяются показания к выдаче больничного листа. Хорошие результаты при угрозе преждевременных родов достигаются применением бета-адреномиметических средств, уменьшающих тонус мускулатуры матки (токолитики). При назначении токолитиков следует тщательно следить за общим состоянием женщины, проводить исследование крови матери, определяя, в частности, уровни электролитов и глюкозы, которые могут нарушаться на фоне приема этих препаратов. При неосложненном течении многоплодной беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2–3 нед. до предполагаемого срока родов, а при наличии тройни – за 4 нед.
Многоплодная беременность сопровождается повышенным риском гибели отдельных или всех плодов, что может стать серьезным психологическим испытанием для женщины. По некоторым данным, лишь в 30 % случаев выявленная при ультразвуковом исследовании многоплодная беременность заканчивается рождением нескольких плодов (Noble E., 2006). Данный феномен обозначается как спонтанная фетальная редукция (синдром исчезающего плода). С медицинской точки зрения подобная ситуация рассматривается как доброкачественное явление, однако может вызвать сильные эмоции у будущих родителей. Переживания родителей бывают столь же сильными, как и в случае смерти единственного ребенка (Swanson P. B. [et al.], 2002). Скорбь родителей по поводу погибшего ребенка может иметь и отсроченный характер, иногда такой «латентный период» растягивается на несколько лет, так как до этого родители озабочены организацией ухода за выжившим ребенком (Kollantai J., 2002; Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002). Если в случае гибели плода при одноплодной беременности скорбь родителей по погибшему ребенку чаще всего продолжается 1–4 года (Pector E. A., Smith-Levi-tin M., 2002), то при утрате одного из детей в ходе многоплодной беременности родительская скорбь может не утихать в течение 3–5 лет (Kollantai J., 2002). В течение первых 5 лет после родов развитие депрессии наблюдается значительно чаще среди тех родителей, которые потеряли одного ребенка из двойни, по сравнению с теми, у кого родилась двойня (Pector E. A., 2002). Родителям нередко бывает в дальнейшем трудно воспитывать оставшегося в живых ребенка после смерти близнеца, так как они разрываются между чувствами радости и скорби, а ребенок является для них живым напоминанием о том, что могло бы быть при благоприятном исходе многоплодной беременности (Sychowski S. M. P., 1998). Нередко в живом ребенке родители видят погибшего, даже если погибший ребенок был другого пола. Отношение родителей к выжившему ребенку может сильно различаться: от гиперпротекции и сильной привязанности до отвержения (Hughes P., Riches S., 2003);
К числу важнейших факторов, влияющих на реакцию родителей на гибель плода, можно отнести следующие (Pector E. A., Smith-Levi-tin M., 2006).
Культурные традиции, с которыми связано отношение к многоплодию.
Психосоциальные факторы.
Количество выживших плодов и наличие старших детей в семье.
Предшествующие случаи смерти плодов.
Гестационный возраст погибшего плода.
Зиготность плодов.
Пол погибшего и выжившего ребенка.
Наличие предыдущих случаев многоплодной беременности в семье.