Перинатология и перинатальная психология

Кельмансон Игорь Александрович

Сложные медицинские или этические решения.

Намерения судебного преследования медицинских работников в связи с гибелью плода.

Ухудшение состояния здоровья матери после родов.

Предшествовавшее лечение по поводу бесплодия.

Преждевременные роды.

Патология у родившегося ребенка.

Культурные традиции предполагают различное отношение к многоплодной беременности, так как в рамках одних культур многоплодие рассматривается как божий дар, а в рамках других – как проявление греховности матери, как козни дьявола (Pector E. A., 2002). Многие психосоциальные факторы также могут влиять на реакцию родителей в случае смерти одного из близнецов: в ряде случаев такой исход может рассматриваться родителями как фактор снижения будущих финансовых затрат семьи и трудностей, связанных с уходом за несколькими детьми и их воспитанием (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002; Swanson P. B. [et al.], 2002). Однако в большинстве случаев имевшиеся проявления депрессии, тревоги, изоляции у членов семьи, внутрисемейные конфликты, а также имевшее место употребление алкоголя и наркотиков родителями лишь усугубляются после смерти одного из плодов (Kollantai J., 2002).

Религиозность родителей также может повлиять на переживание ими утраты (Kollantai J., 2002; Swanson P. B. [et al.], 2002). Вне всякого сомнения, на переживания родителей в связи с гибелью плода влияют случаи предшествовавшей гибели детей, и в тех случаях, когда такая ситуация наблюдается повторно, родители нередко воспринимают ее как катастрофу (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2006). Срок гестации, на котором наступила смерть плода, также влияет на глубину переживаний родителей, и в целом при гибели плода на ранних сроках беременности родители переживают не так тяжело (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002; Swanson P. B. [et al.], 2002). Понимание того, из какой двойни (моно– или дизиготной) был погибший ребенок, может помочь родителям концептуально осмыслить, кем был погибший, оценить вероятность повторного спонтанного многоплодного зачатия, а также ответить в дальнейшем на многие вопросы, которые могут возникнуть у выжившего ребенка (Pector E. A., Smith-Levi-tin M., 2002; Swanson P. B. [et al.], 2002). Интересно отметить, что в подростковом и взрослом возрасте выжившие монозиготные близнецы испытывают более глубокую скорбь о погибшем близнеце, чем дизиготные (Segal N. L. [et al.], 2002). Переживания родителей также могут зависеть от того, каков был пол погибшего плода. В тех случаях, когда плоды были разнополыми, родители могут испытывать разочарование от того, что погиб плод желаемого ими пола. В такой ситуации оставшийся в живых и родившийся ребенок может чувствовать, что он не способен заменить родителям столь желанного ими ребенка противоположного пола (Woodward J., 1998). Примечательно, что в случае смерти одного из разнополых близнецов выжившая девочка, став взрослой, тяжелее переживает утрату брата-близнеца, чем выживший мальчик смерть сестры (Woodward J., 1998; Segal N. L. [et al.], 2002).

При гибели всех плодов, особенно на фоне ранее проводившегося лечения бесплодия, женщина и ее супруг испытывают максимальную психологическую травму. Часто в подобных случаях у женщины формируется низкая самооценка, чувство собственной неполноценности, развивается депрессия (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002). Следует понимать, что утрата воспринимается родителями как гибель нескольких уникальных детей, а не смерть «коллективного плода», тем более что гибель плодов может иметь место как одновременно, так и последовательно, с определенными временными промежутками от нескольких недель до нескольких месяцев. Острое переживание женщиной утраты может занимать как минимум 18 мес. (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002). Следует рекомендовать женщине в подобных ситуациях отложить попытки вновь забеременеть хотя бы на год: это может улучшить последующее формирование материнско-младенческой привязанности и уменьшить боль утраты (Hughes P., Riches S., 2003). Однако если женщина до беременности лечилась по поводу бесплодия, семьи нередко пренебрегают такими рекомендациями, они испытывают чувство гнева по отношению к специалистам в области репродуктивной медицины, лечившим женщину и не обеспечившим благоприятного исхода беременности, и спешат как можно скорее повторить неудачную попытку зачать и родить ребенка (Kollantai J., 2002; Hughes P., Riches S., 2003).

Для прогнозирования исхода многоплодной беременности большое значение имеет определение состояния плодов (кардиомониторный контроль). Целесообразно проводить исследование кровотока у каждого плода в отдельности. Некоторые формы нарушения развития плода обнаруживаются при исследовании амниотической жидкости. Непременным условием является взятие пробы околоплодных вод из каждого плодного мешка, что делается под контролем УЗИ. При обнаружении выраженного отставания в развитии одного из плодов, являющегося донором, при наличии сосудистого анастомоза проводят антенатально перевязку его пуповины, что предотвращает гиперволемию и полицитемию у второго плода, а также улучшает его состояние.

В последние годы при наличии в полости матки более 3–4 плодных яиц нашел применение метод редукции плодных яиц, при котором по медицинским показаниям производится аспирация одного или более плодных яициз матки. Данный подход направлен на снижение риска невынашивания беременности и повышение вероятности выживания наиболее жизнеспособных плодов. Подобное вмешательство может наносить тяжелую психологическую травму женщине, особенно в тех случаях, когда многоплодная беременность возникла на фоне интенсивного лечения предшествующего длительного бесплодия. Большинство женщин испытывают смешанные чувства, связанные с парадоксальностью ситуации: «вынуждена сделать аборт после того, как столь долго боролась за возможность забеременеть» (Bryan E., 2002; Maifeld M. [et al.], 2003). Женщины, у которых многоплодная беременность возникла на фоне предшествовавшего лечения бесплодия, часто имеют исходно низкую самооценку («не такая, как все нормальные женщины»), а планируемая операция по искусственной редукции плодных яиц может еще больше укрепить их в мысли о своей ущербности (Collopy K. S., 2002), нередко приводит к развитию депрессии, чувства вины, страха возможной гибели всех плодов (Schreiner-Engel P. [et al.], 1995; Britt D. W. [et al.], 2003). У 70 % женщин отрицательные эмоции, связанные с редукцией плодных яиц, сохранялись как минимум в течение месяца после выполнения операции. Психологическая травма и переживания матери по поводу утраты плода могут серьезно нарушить процесс формирования материнско-фетальной привязанности и негативно повлиять на развитие оставшихся плодов на протяжении всего срока беременности. Негативные

эмоции, связанные с операцией по искусственной редукции плодных яиц, могут сохраняться и после родов, так как родившийся ребенок (или дети) нередко являются живым напоминанием об утрате других детей: спустя 4 мес. после родов половина таких женщин высказывала свое негативное отношение к перенесенной операции (Garel M. [et al.] 1995), а спустя 6 мес. после родов матери значительно чаще высказывали свое негативное отношение к произошедшему, чем они это делали сразу же после родов (Maifeld M. [et al.], 2003). Матери нередко проявляли повышенную тревогу в отношении родившихся детей, и даже спустя год после родов у женщин отмечались эпизодические проявления дисфории при воспоминаниях об операции, перенесенной ими во время беременности (Garel M. [et al.], 1997). Реакция женщин на операцию также зависит от ряда обстоятельств. Прежде всего, на психологическое состояние женщины влияет исход беременности после операции: в случае неблагоприятного исхода беременности скорбь, чувство вины, развитие депрессии у родителей проявляются более отчетливо и сохраняются дольше, чем в случае благоприятного исхода беременности (McKinney M. [et al.], 1995; Schreiner-Engel P. [et al.], 1995). Исходное количество плодов также влияет на выраженность депрессии у женщин: чем больше исходное число плодов, тем более выражены проявления депрессии. Кроме того, выраженность у женщин симптомов депрессии, связанных с перенесенной операцией, усугубляется на фоне юного возраста, религиозности, большого семейства, желания иметь много детей. Добросердечные и доверительные отношения женщины со своим супругом, напротив, уменьшают проявления симптомов депрессии (Schreiner-Engel P. [et al.], 1995).

Даже при отсутствии осложнений со стороны плодов в случае многоплодной беременности в 37 нед. целесообразно индуцировать роды. В некоторых случаях в плановом порядке производится кесарево сечение при сроке 37–38 нед. Показаниями к кесареву сечению являются: экстрагенитальные заболевания у матери, тяжелое течение гестоза, при которых опасны самопроизвольные роды; перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовленность родовых путей после 38 нед. беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов; тазовое предлежание первого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода) (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Течение родов может быть нормальным, но часто сопровождается серьезными осложнениями. Вследствие перерастяжения матки роды часто бывают продолжительными, поскольку затягивается период раскрытия шейки матки из-за слабости родовых сил. В процессе родов нередко наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). Высок риск родовой травмы ребенка при рождении. Одним из серьезных осложнений является преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и неродившегося плода. Подобное явление может быть причиной опасного для жизни женщины кровотечения и представляет угрозу жизни второго плода. Возможны тяжелые кровотечения у женщин в послеродовом периоде.

Очень редким, но тяжелым осложнением является сцепление плодов – коллизия плодов, когда головка одного плода цепляется за таковую второго, и во вход малого таза вступают одновременно крупные части обоих плодов (рис. 48).

При многоплодной беременности повышается мертворождаемость, чаще за счет гибели одного из плодов, что определяется его возможной незрелостью, а также осложнениями в течение родов. Повышенный риск смертности детей, родившихся в исходе многоплодной беременности, сохраняется и в постнатальном периоде. В частности, у детей из двоен чаще отмечаются случаи синдрома внезапной смерти младенцев (Beal S., 1973; 1989).

Рис. 48. Коллизия плодов (по: Hanretty K. P., 2003)

Резюме. Многоплодная беременность относится к категории беременностей высокого риска, так как сопряжена с повышенной вероятностью осложненного течения и неблагоприятных исходов, высоким риском ближайших и отсроченных негативных соматических и психологических проявлений у матери и детей.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Какова частота и вероятные механизмы возникновения многоплодной беременности?

2. Что такое двуяйцевые и однояйцевые двойни?

3. Назовите важнейшие осложнения многоплодной беременности.

4. В чем состоят важнейшие психологические проблемы, возникающие у матери, семьи и детей, связанные с многоплодной беременностью?

Литература

Савельева Г. М. [и др.]. Акушерство: учебник. – М.: Медицина, 2000. – 816 с.

Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В. Основы перинатологии: учебник. – М.: МЕД-пресс-информ, 2004. – 640 с.

Hanretty K. P. Obstetrics illustrated. – Edinburg; London; New York; Oxford; Philadelphia; St. Louis; Sydney; Toronto: Churchill Livingstone, 2003. – 437 p.

Noble E. Psychological adaptation // Multiple pregnancy. Epidemiology, gestation and perinatal outcome / еd. I. Blickstein, L. G. Keith. – London: Informa, 2006. – P. 483–491.

Pector E. A., Smith-Levitin M. Bereavement: grief and psychological aspects of multiple birth loss // Multiple pregnancy. Epidemiology, gestation and perinatal outcome / еd. I. Blickstein, L. G. Keith. – London: Informa, 2006. – P. 862–873.

Woodward J. The lone twin: understanding twin bereavement and loss. – London: Free Association Books, 1998. – 165 p.

Глава 5

Невынашивание, искусственное прерывание беременности и связанные с ними психологические проблемы