Перинатология и перинатальная психология

Кельмансон Игорь Александрович

Витамин В₅ (пантотеновая кислота) является водорастворимым веществом. Этот витамин играет важную роль в процессах окисления и синтеза жирных кислот, а также в метаболизме углеводов, жиров и белков. Источники витамина – печень, говядина, семена подсолнечника. У плода отмечается повышенный уровень пантотеновой кислоты в крови, а дефицит пантотеновой кислоты у матери во время беременности может повышать риск тератогенных эффектов в отношении плода (Baker H. [et al.], 1975). Экспериментальные данные, полученные на животных, позволяют предположить, что адекватная обеспеченность этим витамином защищает плод от развития дефектов нервной трубки (Sato M. [et al.], 1995).

Витамин В₆ (пиридоксин) – это водорастворимый витамин, необходимый для метаболизма аминокислот и жирных кислот. Пиридоксин содержится в бананах, моркови, орехах, рыбе, печени и зернах. Пиридоксин необходим для нормальной функции нервной системы, выработки антител и образования эритроцитов. Витамин В₆ снижает частоту тошноты и рвоты во время беременности (Jewell D., Young G., 2003).

Витамин

В₉ (фолиевая кислота) является водорастворимым витамином, необходимым для формирования эритроцитов и генетического материала. Фолиевая кислота требуется для синтеза метионина из гомоцистеина. Метионин, в свою очередь, является кофактором многих реакций метилирования, в том числе ДНК, РНК, белков и ряда нейромедиаторов. Поэтому формирование новых клеток напрямую зависит от обеспеченности организма фолиевой кислотой. Дефицит фолиевой кислоты на фоне активного процесса клеточного деления может приводить к нарушению синтеза ДНК и возникновению хромосомных аберраций, результатом чего является патология формирующихся клеток и нарушение тканевого роста. Потребности женщины в фолиевой кислоте существенно возрастают во время беременности (Locksmith G. J., Duff P., 1998). Установлено, что адекватное поступление фолиевой кислоты в организм матери во время беременности способствует снижению риска формирования дефектов нервной трубки у плода. Фолиевая кислота важна для снижения риска развития анемии у женщины во время беременности, а также снижения угрозы преждевременных родов. Особо важна дотация фолиевой кислоты для женщин, получающих препараты – антагонисты фолиевой кислоты (вальпроевая кислота, метатрексат), и на фоне ряда заболеваний, при которых фолиевая кислота плохо всасывается в кишечнике (например, при целиакии). Женщинам, получающим препараты-антагонисты фолиевой кислоты, обычно рекомендуется принимать около 5 мг фолиевой кислоты ежедневно. В прочих случаях ежедневные добавки фолиевой кислоты должны составлять для беременных женщин 0,4 мг (Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Institute of Medicine, 1990).

Витамин В₁₂ (цианокобаламин) является водорастворимым веществом, необходимым для роста, формирования клеток, синтеза ДНК и образования эритроцитов. Естественными источниками витамина В₁₂ являются печень, молочные продукты, злаки. Витамин В₁₂ вместе с фолиевой кислотой является кофактором метаболизма гомоцистеина. В организме человека витамин В₁₂ не синтезируется. Дефицит этого витамина может сопровождаться дефектным синтезом ДНК, снижением клеточного деления, нарушениями метаболизма. Эти нарушения часто приводят к развитию мегалобластической анемии и неврологической патологии. Дефицит витамина В₁₂ редко возникает на фоне сбалансированной диеты. Тем не менее по ходу беременности у женщин отмечается снижение концентрации в плазме крови этого витамина. Уровень гомоцистеина в крови беременной снижается в первом и втором триместрах беременности, а в третьем триместре несколько повышается, и недостаточность витамина В₁₂ может приводить к чрезмерному повышению содержания в крови гомоцистеина (Carmel R. [et al.], 2003). В свою очередь, высокое содержание гомоцистеина в крови сопровождается повышенным риском ряда осложнений беременности, в том числе невынашивания беременности (Aubard Y. [et al.], 2000), преэклампсии (Roberts J. M., Hubel C. A., 1999), отслойки плаценты (Goddijn-Wessel T. A. [et al.], 1996), формирования дефектов нервной трубки плода (Eskes T. K., 1998), задержки развития плода и даже его гибели (de Vries J. I. [et al.], 1997). Высказываются также предположения, что высокий уровень гомоцистеина в крови, возникающий на фоне дефицита витамина В₁₂, может повышать риск возникновения ряда неврологических и психических нарушений у женщины даже до того, как у нее проявятся признаки мегалобластической анемии (Lindenbaum J. [et al.], 1988). Также гипергомоцистеинемия является фактором риска тромботических осложнений у женщины, как во время беременности, так и после родов (Bonnar J. [et al.], 1998).

Витамин С (аскорбиновая кислота) – это водорастворимое вещество, содержащееся в большом количестве в таких пищевых продуктах, как фрукты (прежде всего цитрусовые) и овощи. Витамин С играет важную роль в образовании коллагена, необходимого для формирования костной и соединительной тканей, а также в осуществлении других метаболических процессов, включая превращение/обмен фолиевой кислоты и железа. Витамин С усиливает поглощение железа в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, витамин С обладает антиоксидантной активностью, что важно для поддержания механической прочности амниотических оболочек. Имеются указания на то, что дефицит витамина С во время беременности может способствовать увеличению риска преждевременного разрыва плодных оболочек (Barrett B. [et al.], 1991). Есть сведения, что дополнительное поступление витамина С во время беременности (особенно в сочетании с витамином Е) может снижать риск развития эклампсии (Chappell L. C. [et al.], 2002).

Витамин D является жирорастворимым витамином, который влияет на абсорбцию кальция и фосфора. Как правило, физиологические потребности матери в витамине D могут быть обеспечены при соблюдении режима и сбалансированном питании; витамин D вырабатывается в коже под действием ультрафиолета. Адекватное поступление витамина D во время беременности является составным компонентом пренатальной профилактики рахита у ребенка (Кельмансон И. А., 2010). Заслуживают большого внимания данные о том, что дефицит витамина D,

испытываемый беременной, может повышать риск развития аутизма у ребенка, так как витамин D, наряду с прочими эффектами, оказывает влияние на дифференцировку структур головного мозга плода (Cannell J. J., 2010; Eyles D. W., 2010; Fernell E. [et al.], 2010). В последние 3–4 мес. беременности женщинам назначается препарат витамина D₂ – гендевит по 1–2 драже в день (не рекомендуется беременным старше 35 лет).

Витамин Е (токоферол) является жирорастворимым веществом и важен для поддержания целостности клеточных мембран. Витамин содержится в большом количестве в таких продуктах, как пшеница, подсолнечное масло, зелень, арахис. Он защищает клетки от повреждающего воздействия свободных радикалов и в этом отношении выступает в качестве синергиста витамина С. Витамин Е обладает рядом исключительных свойств, он оказывает мягкое дезагрегирующее действие при высокой агрегации тромбоцитов и, напротив, способствует повышению при ее снижении. Сумма токоферолов (к числу которых относится витамин Е), обладая прогестероноподобными свойствами, способствует пролонгированию беременности при угрозе раннего самопроизвольного выкидыша (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Важная роль отводится и адекватному обеспечению беременной женщины и плода минеральными веществами. В процессе внутриутробного развития обеспечение плода минеральными веществами полностью зависит от обеспеченности этими веществами матери. Несмотря на то что в абсолютном выражении потребность в этих веществах не столь высока, сколь потребность в белках, жирах и углеводах, эти пищевые компоненты являются весьма существенными для обеспечения нормального роста и развития плода. В целях обеспечения повышенной потребности в минеральных веществах во время беременности в организме женщины происходят определенные физиологические изменения, направленные на повышение эффективности использования этих веществ. В частности, усиливается поглощение минеральных веществ в кишечнике, снижается их экскреция из организма, минеральные вещества мобилизуются из различных органов-депо и подвергаются повторной утилизации. Так, абсорбция железа в кишечнике возрастает у женщин на 50 % во втором триместре беременности, а в третьем триместре может увеличиваться в 4 раза по сравнению с исходными показателями (Report of a joint FAO/WHO expert consultation, 2004). Во время беременности также отмечается повышение эффективности абсорбции кальция, меди и цинка.

К числу минеральных веществ, имеющих принципиальное значение для нормального течения беременности, следует отнести кальций, медь, йод, железо, магний, селен и цинк. Их дефицит может приводить как к ближайшим, так и отсроченным неблагоприятным эффектам в отношении здоровья матери, характера течения беременности, состояния плода и новорожденного ребенка.

Дефицит минеральных веществ, возникающий у матери и плода во время беременности, может быть связан с их недостаточным поступлением с пищей, нарушением трансплацентарного поступления этих веществ от матери к плоду, а также следствием некоторых заболеваний, переносимых беременной женщиной, взаимодействий с лекарствами, употребляемыми женщиной во время беременности. Ведущей причиной минеральной недостаточности во время беременности являются диетические погрешности, связанные с недостаточным употреблением пищи животного происхождения, что особенно актуально для женщин-вегетарианок, а также на фоне неблагоприятных социально-демографических условий. Йод и селен обычно хорошо абсорбируются из поступающих с пищей продуктов (на 80—100 %), однако их содержание в пищевых продуктах может существенно зависеть от геохимических особенностей местности (Otten J. J. [et al.], 2006). Обеспеченность кальцием также главным образом зависит от его содержания в пище. Однако кальций, присутствующий в пище, может нарушать процесс всасывания других минеральных веществ. Большое значение придается адекватному содержанию в пище железа. Выделяют две формы пищевого железа: гемовое и негемовое. Гемовое железо содержится в таких продуктах, как мясо, птица и рыба. Негемовое железо присутствует в таких пищевых продуктах, как злаки, овощи, стручковые и фрукты. Усвояемость гемового железа составляет около 25 % (Hallberg L., 1981), в то время как усвояемость негемового железа, а также меди, магния и цинка существенно зависит от многих факторов, в частности от содержания в пище других минералов, фитинов, белка.

Примером неблагоприятного эффекта употребления лекарственных препаратов может послужить применение во время беременности D-пеницилламина (в частности, в связи с некоторыми ревматическими заболеваниями у матери). Данный препарат связывает ионы меди и может приводить к нарушению утилизации этого важного минерала. Ежедневное бесконтрольное использование во время беременности таких «безобидных» лекарственных препаратов, как диуретики, слабительные, также может нарушать утилизацию минеральных веществ. Негативно на минеральном обеспечении беременной женщины могут сказаться такие заболевания, как хроническая диарея, сахарный диабет, артериальная гипертензия, а также алкоголизм (Bo S. [et al.], 2005). Тератогенный эффект алкоголя в отношении плода (см. «Алкоголь и наркотики») отчасти связан и с формирующейся на фоне его употребления беременной женщиной минеральной недостаточностью.

Дефицит железа и йода относится к числу самых распространенных вариантов минеральных дефицитов. Дефицит железа наблюдается приблизительно у половины беременных женщин мира. Достаточно распространенным является и дефицит магния: приблизительно 20 % населения получает с пищей в сутки менее ²/₃ рекомендуемого количества этого минерала (Durlach J., 2004). Клинически значимые проявления дефицита меди, селена и цинка наблюдаются реже, однако умеренная недостаточность этих минералов может, тем не менее, встречаться.