Перинатология и перинатальная психология
Шрифт:
В возникновении многоплодной беременности большую роль играет также повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует созреванию нескольких яйцеклеток.
Двойни наиболее часто являются результатом оплодотворения двух отдельных яйцеклеток. Это двуяйцевые, или дизиготные двойни. Среди всех видов двоен дизиготные определяются в 70 %. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике (ovulatio unovariales), так и в двух (ovulatio biovariales). Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми и находиться в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры.
Для объяснения причин возникновения двуяйцевых двоен предложена теория сверхзачатия и сверхоплодотворения. Сверхзачатием называют случаи, когда уже у беременных женщин наступает новое вторичное оплодотворение. При сверхзачатии между оплодотворениями имеется значительный
Генетические и средовые факторы дизиготности достаточно хорошо исследованы. Основными факторами дизиготности по линии матери признаются возраст, конституциональные особенности, способность к оплодотворению (плодовитость) и особенности метаболизма, влияющие на уровень ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), который повышается с возрастом, с увеличением порядкового номера родов, а также при использовании гормональных препаратов для лечения бесплодия (Campbell D. M., 2006). Последнее обстоятельство особенно актуально ввиду роста применения вспомогательных репродуктивных технологий (в частности, экстракорпорального оплодотворения) в акушерстве (рис. 41).
Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной яйцеклетки, которая впоследствии делится на две сходные структуры, каждая с возможностью развиться в отдельную особь. В подобных случаях речь идет об однояйцевых, или монозиготных двойнях. Однояйцевые близнецы всегда однополые, имеют одну группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов. При большем числе плодов (тройня, четверня и т. д.) близнецы могут быть как монозиготными, так и дизиготными в различных сочетаниях. При двуяйцевой двойне близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми, группа крови как одинаковой, так и различной.
Причины возникновения монозиготных двоен окончательно не установлены. Известно, что монозиготные двойни формируются вследствие деления оплодотворенной яйцеклетки на различных ранних стадиях ее развития. При подобном разделении, происходящем в течение первых трех суток после оплодотворения, развиваются два амниотических мешка и два хориона. В результате образуется диамниотическая, дихориальная монозиготная двойня. Могут наблюдаться две морфологически раздельные плаценты или одна плацента, состоящая из двух, слившихся воедино. Если же разделение оплодотворенной яйцеклетки происходит между 4 и 8-м днем после оплодотворения, по окончании формирования внутреннего слоя клеток и закладки хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой, что приведет к развитию диамниотической, монохориальной монозиготной двойни. Если к моменту разделения яйцеклетки закладка амниона уже произошла, что имеет место к 8 дню после оплодотворения, то разделение приведет к формированию двух эмбрионов в общем амниотическом мешке, т. е. моноамниотической, монохориальной монозиготной двойне (рис. 42).
Рис. 41. Частота многоплодных беременностей (двоен, а также троен и беременностей более высокого порядка) в США в зависимости от применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) (по: Markovitz J., Hershlag A., 2006)
Рис. 42. Варианты формирования монозиготных двоен (по: Hanretty K. P., 2003)
Наконец, при разделении яйцеклетки в более поздние сроки (т. е. после формирования эмбрионального диска) разделение будет неполным, что приведет к развитию сросшихся близнецов (Савельева Г. М. [и др.], 2000).
При многоплодной беременности каждая оплодотворенная яйцеклетка,
В монохориальных плацентах часто можно обнаружить соединение сосудов (анастомоз), посредством которого кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к другому, т. е. в плацентарных сосудах происходит смешение крови обоих близнецов. В дихориальных плацентах такое соединение сосудов развивается значительно реже. Последствия могут быть весьма серьезными: если в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца развиваются в одинаковых условиях питания, однако при однояйцевых двойнях это равновесие может быть нарушено вследствие асимметричного плацентарного кровообращения, и тогда один из близнецов получает больше крови, чем другой. Последний не получает достаточного питания и оказывается в худших условиях для своего развития, что приводит к дискордантности развития плодов (рис. 43, 44).
Рис. 43. Дискордантные близнецы, родившиеся на сроке 32 нед. беременности. До 20 нед. рост близнецов происходил равномерно, после чего у одного из них он практически полностью прекратился. Масса более крупного ребенка составляет 1500 г, более мелкого – 450 г (по: Blickstein I., 2006)
Рис. 44. Те же близнецы в возрасте 2,5 лет. Дискордантность роста сохраняется (по: Blickstein I., 2006)
Возникает фетофетальный трансфузионный синдром, вследствие чего один плод становится донором, у него наблюдаются анемия (концентрация гемоглобина может быть 80 г/л и меньше), задержка развития и маловодие, а второй – реципиентом. Нередко у близнеца-реципиента развиваются многоводие и водянка, обусловленные сердечной недостаточностью. Если у близнеца с недостаточным питанием отмечается пониженное АД и общее недоразвитие, то у плода с повышенным питанием может возникать артериальная гипертензия, гипертрофия сердца, патологическое увеличение объема амниотической жидкости (гидрамнион), гиперволемия, сгущение крови. Неонатальный период у такого плода может быть осложнен. При резком нарушении равновесия в системе плацентарного кровообращения и формировании артерио-артериальных соединений (обратной артериальной перфузии плодов) один из близнецов принимает на себя осуществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца. Сердце последнего становится бездеятельным, а близнец превращается в «бессердечного» урода (acardiakus). В других же случаях при этих же условиях один из близнецов постепенно истощается, умирает и мумифицируется, превращается в «бумажный» плод (fetus papyraceus), который рождается после живого в виде придатка к нему (Савельева Г. М. [и др.], 2000) (рис. 45).
Рис. 45. Схематическое представление сосудистых коммуникаций при обратной артериальной перфузии плодов (а) и фетофетальном трансфузионном синдроме (б). В первом случае имеет место трансплацентарный артерио-артериальный анастомоз; во втором случае – трансплацентарный артерио-венозный анастомоз (по: Blickstein I., 2006)
При многоплодной беременности пороки развития плода в 2 раза превышают их частоту в случаях одноплодной беременности и наиболее характерны для монозиготных плодов. Врожденные дефекты при многоплодной беременности могут быть классифицированы на те, которые встречаются только при многоплодной беременности (например, сросшиеся близнецы), и те, которые чаще встречаются у близнецов (гидроцефалия, пороки сердца, единственная артерия пуповины и дефекты нервной системы, стойкие деформации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра). К наиболее частым типам срастания близнецов относятся торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хрящом мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение: раздвоение только в одной части или области тела. Риск подобных аномалий повышается при идентификации моноамниотических близнецов. В 31 % случаев сросшиеся близнецы рождаются мертвыми, а в 34 % умирают в 1-й день жизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных аномалий (Савельева Г. М. [и др.], 2000) (рис. 46).