Перинатология и перинатальная психология
Шрифт:
Конъюнктивиты (воспаления конъюнктивы глаз) обычно носят инфекционный характер и вызываются такими возбудителями, как хламидии, стафилококки, кишечная палочка, гонококки. Чаще конъюнктивитами болеют недоношенные дети, а также дети, инфицированные в родах, и новорожденные, матери которых перенесли ОРВИ в конце беременности. У детей наблюдается покраснение конъюнктивы, гнойное отделяемое из глаз. Общее состояние, как правило, не нарушено.
Остеомиелит – воспаление костного мозга, распространяющееся на надкостницу. Чаще поражаются бедренные и плечевые кости. Микробы попадают в кость, как правило, с током крови (гематогенно). Заболевание начинается с появления токсикоза, лихорадки, ограничения подвижности конечности, болезненности при пассивных движениях ее или пальпации места поражения. В дальнейшем появляется припухлость сустава, сглаженность его контуров, отек.
Существуют общие принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. Необходимо проведение противоэпидемических мероприятий. Ребенок незамедлительно переводится в специализированное инфекционное отделение детской больницы. Прием новорожденных детей в палату, откуда был выведен больной, прекращают, и проводится санитарная обработка помещения. Кожные покровы новорожденных, находившихся в одной палате с больным, осматриваются дежурным педиатром во время каждого пеленания детей.
Сепсис – это общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной флоры из местного очага инфекции в кровяное русло, лимфатические пути, а из них – в органы и ткани организма. Частота диагностики сепсиса составляет 0,1 % у доношенных и примерно 1,0 % у недоношенных новорожденных (Шабалов Н. П., 2003; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Возбудителями сепсиса, начинающегося в первые 4–5 дней жизни, чаще всего являются стрептококки группы В, энтерококки и реже листерии, т. е. бактериальная флора родовых путей матери. При сепсисе новорожденных, начавшемся позднее, доминируют возбудители, попавшие к ребенку вследствие инфицирования через руки персонала, оборудование, предметы ухода (стафилококки, грамотрицательные бактерии – клебсиеллы, эшерихии, палочка сине-зеленого гноя и др.). Определяющее значение в высокой заболеваемости сепсисом новорожденных имеет функциональная и морфологическая незрелость тканевых барьеров, способствующая быстрому проникновению возбудителей и токсических продуктов с генерализацией процесса, а также иммунологическая недостаточность периода новорожденности. К наиболее ранним и частым симптомам сепсиса новорожденных относится отсутствие аппетита, отказ ребенка от груди и изменение цвета кожных покровов. Кожа становится бледной или бледно-серой. Нередко отмечается запоздалое отпадение пуповинного остатка, после чего иногда остается широкая поверхность, и плохое заживление пупочной ранки, гиперемия и инфильтрация пупочного кольца. Наблюдаются вялость, плохое сосание, малые прибавки массы тела, срыгивания. В дальнейшем симптомы заболевания нарастают, общее состояние ребенка ухудшается за счет инфекционного токсикоза, у ребенка заостряются черты лица, снижается тургор тканей, тоны сердца становятся глухими, появляется тахикардия, патологическое дыхание, снижается артериальное давление, нарушается водно-электролитный обмен. При отсутствии своевременной диагностики и лечения заболевание быстро прогрессирует до коматозного состояния и летального исхода. В диагностике сепсиса большое значение имеет обстоятельное бактериологическое обследование, включающее трехкратные посевы крови, посевы мочи, содержимого дыхательных путей, ликвора, гноя и т. д. У недоношенных детей с подозрением на сепсис обязательно обследование на внутриутробные инфекции (как минимум на цитомегаловирусную, герпетическую, микоплазменную, хламидийную и токсоплазменную). Основой лечения сепсиса является противоинфекционная терапия. При раннем появлении признаков тяжелой бактериальной инфекции (в первые три дня жизни) начинают с назначения антибиотика ампициллина, далее антибиотик выбирают в зависимости от выявленного возбудителя. В ряде случаев проводят переливание свежей крови. По показаниям используют методы, направленные на удаление из организма токсинов, в частности плазмаферез, гемосорбцию. При осложнении сепсиса надпочечниковой недостаточностью в качестве заместительной терапии назначают глюкокортикоиды.
Особого внимания заслуживает профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденных. Она должна начинаться со своевременного выявления и санации очагов хронического воспаления (особенно в мочеполовой сфере) у беременной женщины, предупреждения у нее острых инфекций, с динамических наблюдений ее в женской консультации, создания условий для благоприятного течения беременности и ранней коррекции нарушений, предупреждения недонашивания беременности.
Соблюдение персоналом в родильных домах и отделениях патологии новорожденных детских больницразработанных нормативов противоэпидемических мероприятий – важнейшее условие профилактики гнойно-септических заболеваний у новорожденных.
Прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рождения – важное мероприятие по снижению частоты гнойно-воспалительных заболеваний как у новорожденного, так и у родильницы. После рождения начинается неизбежная колонизация микроорганизмами кожных покровов, кишечника, слизистой оболочки рта и дыхательных путей ребенка. Как правило, это микроорганизмы, полученные от матери. Поэтому важно совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме. Мать должна соблюдать общепризнанные правила гигиены, а персонал должен следить за этим и обучать ее рациональным правилам ухода за новорожденным ребенком, его кормления.
Геморрагическая болезнь новорожденных развивается у 0,25– 0,5 % новорожденных (Шабалов Н. П., 2003; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Различают раннюю (в первые 24 ч жизни), классическую (1—7-й дни жизни) и позднюю (2—8-я недели жизни, реже до 6 мес.) формы. Патогенез болезни связывают с дефицитом витамина K. Биологическая роль витамина K заключается в активировании процессов синтеза ряда белков – компонентов свертывающей системы крови. При недостатке витамина K в печени образуются неактивные белки, которые неспособны связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови. Витамин K очень плохо проникает через плаценту, и уровень его в пуповинной крови плода всегда ниже, чем у матери. Нередко выявляются дети с практически нулевым содержанием витамина K. Факторами, способствующими дефициту витамина K у новорожденного ребенка, являются: назначение матери антикоагулянтов непрямого действия, противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин и др.), больших доз антибиотиков широкого спектра действия, патология печени и кишечника у матери, а также недоношенность ребенка. Ранняя форма геморрагической болезни может начаться еще внутриутробно, и у ребенка при рождении
Выхаживание недоношенных и/или маловесных детей, а также лечебные мероприятия, связанные с заболеваниями новорожденного, нередко требуют пребывания детей в отделении интенсивной терапии, что сопровождается их неизбежным разлучением с родителями. Рождение недоношенного ребенка становится серьезным эмоциональным стрессом для родителей. К чувству тревоги и страха за жизнь ребенка присоединяется тревога и недоверие к возможностям его выхаживания и дальнейшего благополучного развития (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Не удивительно, что приблизительно половина матерей, дети которых родились с очень малой массой тела, испытывала проявления дистресса месяц спустя после родов, причем у 13 % наблюдались выраженные признаки такого дистресса, а у 9 % женщин – отчетливые симптомы депрессии (Singer L. T. [et al.], 1999). У многих родителей недоношенных детей формирование их родительских функций начинается лишь после выписки ребенка из стационара (Conner J. M., Nelson E. C., 1999). Поэтому в условиях неизбежного разлучения ребенка с матерью родители нуждаются в психологической поддержке, реализации образовательных программ, разъясняющих им суть проводимых медицинских мероприятий, возможные исходы заболевания. Одной из важных задач, стоящих перед акушерами, неонатологами и клиническими психологами, является оказание помощи и поддержки матери в преодолении психологического барьера между ней и недоношенным ребенком. Необходимо научить мать воспринимать недоношенность ребенка как временное состояние, внушить ей оптимизм в отношении его последующего роста и развития (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). При подобном подходе выраженность стресса у женщин, дети которых находятся в отделении интенсивной терапии, существенно снижается, а проявления тревоги и депрессии через 2 мес. после родов наблюдаются реже (Melnyk B. M. [et al.], 2006). Средством преодоления стресса у матери является возможность непрерывного общения с недоношенным ребенком, хотя, как правило, он поступает отдельно от матери в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. В этой ситуации необходимо расширить возможности общения матери с медицинским персоналом и с ребенком (поглаживать, брать на руки, кормить сцеженным молоком). Это придает матери уверенность в своей необходимости для ребенка, вселяет веру в благополучный исход (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Отмеченные положения в полной мере распространяются и на все случаи заболеваний новорожденных детей.
Оптимизация ухода и оказания помощи больному новорожденному ребенку может снизить риск неблагоприятных последствий, связанных с незрелостью и переносимыми заболеваниями. В частности, следует оптимизировать те внешние сенсорные стимулы, которые воздействуют на ребенка (свет, звук), стремиться минимизировать число манипуляций с ребенком, избегать болезненных процедур. Уход за ребенком должен быть индивидуализирован и основываться на оценке его состояния. Рекомендации по такому подходу получили отражение в программе по индивидуализированному уходу за новорожденным и оценке его состояния (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program, NIDCAP) (Als H. [et al.], 1986). Реализация положений этой программы способствовала снижению частоты заболеваний легких, некротизирующего энтероколита, а также способствовала улучшению показателей психомоторного развития ребенка к 6 мес. Важную роль играет и оптимизация питания детей, особенно в случаях рождения ребенка недоношенным и незрелым. Показано, что модификация питания недоношенного ребенка, связанная с повышением содержания в его диете нутриентов на протяжении первых 4 нед. после рождения, сопровождалась таким долгосрочным эффектом, как последующее повышение когнитивных способностей (Isaacs E. B. [et al.], 2008).
Резюме: новорожденный ребенок подвержен риску возникновения различных заболеваний и патологических состояний. Существенное место в структуре патологии новорожденных занимает недоношенность, рождение ребенка с малой массой тела, задержка внутриутробного развития. Данные патологические состояния существенно повышают риск возникновения у ребенка ряда заболеваний в периоде новорожденности, а также повышают вероятность возникновения соматических и психических расстройств как в детском возрасте, так и во взрослом состоянии. Тяжелые заболевания новорожденных детей и связанные с ними лечебно-диагностические мероприятия могут иметь негативные психологические последствия для родителей.
Вопросы и задания для самоконтроля
1. Что понимают под недоношенностью и малой массой тела при рождении, задержкой внутриутробного развития?
2. Назовите важнейшие факторы риска рождения ребенка недоношенным и/или с малой массой тела при рождении.
3. Каковы морфологические и функциональные особенности недоношенного ребенка?
4. Каковы принципы выхаживания недоношенных детей и какова роль контакта «кожа-к-коже»?
5. Перечислите важнейшие заболевания и патологические состояния, ближайший и отдаленный риск возникновения которых связан с недоношенностью ребенка.